破解資源錯配「醫聯體」為分級診療探路
【看中國2013年10月23日訊】正常的就醫秩序應該是個正三角形，即70%的常見疾病在基層醫療機構診 治，20%多的急症和重病症在二級、三級醫院診治，只有不到10%的疑難病症才會到頂尖的醫院診治。目前大多數情況下，中國的醫療持續卻是個「倒三角」， 從而導致了病患需求和醫院資源安排的嚴重錯位。醫療聯合體作為一種創新的嘗試，在推進分級診療制度，解決醫療資源供需錯位方面做出了積極的探索。——編者
北京的分級診療制度推行近一年，試點的朝陽醫院試圖通過「醫聯體」其緩解「看病貴，看病難」的大問題。
從去年11月起北京三級甲等朝陽醫院與另外三家醫院、七個社區衛生服務中心組成的「朝陽醫院醫療聯盟」正式成立，聯盟內的單位將通過分級診療、雙向轉診 等方式逐步實現醫療資源的統籌利用，尤其是為由三級醫院更加順暢地向下轉診提供了有力的硬體保障。聯盟內二級醫院和社區醫院的床位也可以得到有效利用，不 僅解決了以往床位利用率不高的問題，而且一定程度緩解了三級醫院康復期患者「出口」難和疑難重症患者住院難問題。例如，朝陽醫院醫療聯盟共有床位3100 張，其中朝陽醫院本部擁有床位1400張，朝陽醫院可以將一些恢復期或康復期病人轉至其他聯盟成員。
目前的就醫秩序像個倒三角形，農村人得了 病直奔縣級或地級醫院，城裡人得了病直奔三級大醫院，結果是大醫院裡人滿為患，看病排長隊，而基層的鄉鎮衛生院或社區衛生中心卻門前冷落，看病貴、看病難 也由此產生。這與我國醫療資源配置不合理、基層醫務人員技術水平低有關，也與生命一次性和人們健康意識增強有關。分級診療將病人引向基層，為強化基層醫療 衛生的硬體設施和提高基層醫務人員的技術水平打好基礎。新醫改啟動以來，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保、醫療救助等基本醫療保險保障體系取得一定成 績，而分級診療、醫療聯合體更是被當作一劑紓解醫改難題的藥方被各地納入試點。
如何通過醫聯體實現分級診療？如何解決民眾的看病難、看病貴的問題？如何解決大醫院人滿為患和醫療資源分配不均的問題？醫聯體做出了一個有意義的嘗試和創新。
經過一年的實踐，醫聯體未來的運轉有了更多基於實際的改進方向，記者專訪了中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恆鵬。
經濟觀察報：醫療聯合體是一個什麼樣的系統？
朱恆鵬：2009年底，全國公立醫院改革試點城市之一的鎮江率先成立了醫療集團。在今年1月召開的全國衛生工作會議上，原衛生部部長陳竺也提出：控制大型公立醫院單體規模擴張，鼓勵探索醫療服務聯合體等形式。這是原衛生部首次明確鼓勵發展「醫聯體」。
醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）是今年各地醫改的一項重點工作。衛生行政部門力圖通過這一形式，形成三甲醫院、二級醫院和社區衛生服務中心的緊密合作，建 立「首診在社區、大病到醫院、康復回社區」的有序就診、分級診療模式。醫聯體是推行分級診療制度非常有意義的嘗試和安排。
醫聯體可以分為鬆散 型和緊密型。鬆散型醫聯體模式在全國較為普遍，這種醫聯體的作用主要是核心醫院向下級醫院提供專家和技術支持，實現聯盟內的信息互認、轉診等，但在人員調 配、利益分配等方面並未統一，相對獨立。但這種模式往往是行政部門給三級醫院下達任務，援助兄弟省份的基層醫院，行政味道濃厚。所以，儘管這種做法有一定 的效果，但是難以形成長效運行機制。
而緊密型醫聯體是指醫聯體內醫院在人、財、物統一調配，經濟利益一體化。儘管它在資源配置方面具有很大優勢，但要在我國完全實現，難度很大。因為這需要突破當前體制性問題——分級管理和分灶吃飯。
經濟觀察報：醫療聯合體的建立對醫改、對病患、對醫生有什麼意義？
朱恆鵬：今年10月，我參加了2013第九屆中國醫院院長高層論壇上，參會嘉賓大多認為，醫療聯合體是緩解看病難的有效探索。組建醫聯體可以實現優勢互 補、資源共享和互惠互利，從而形成醫療市場中的競爭實體，全面提高各醫院的影響力、地位、綜合實力和競爭能力，其潛在利益十分突出。
比如：朝 陽醫院集團成立後，過去門診量增長都是在7-10%，今年第一季度的門診量和去年同期相比是沒有增長的，不超過1%。平均住院率已經降到了8天以後，醫療 效率得到了進一步的提高。又如江蘇省很多大型醫院都在嘗試將醫院人才下放到基層工作，尤其是南京鼓樓醫院今年收入達到了六億，本來下放基層預算僅6000 多萬元。
經濟觀察報：醫聯體有效發揮作用的前提條件是什麼？
朱恆鵬：探索建立醫聯體，就是要通過發揮大醫院的龍頭作用，帶動內部各成員單位的協同發展，提高醫療資源利用效率，提高基層醫療衛生機構的服務水平，最終實現有序就醫。
長期以來，我國實行的分級管理決定了三級醫院屬於市級管理，二級醫院和社區醫院屬於區縣管理。在財政方面，三級醫院由市、中央來支出，二級醫院和社區衛 生服務中心由區縣來支出。但緊密型醫聯體是三級醫院把二級醫院和社區衛生服務中心統一起來，統一人財物的管理，優化資源配置。這實際上是要突破現行的分級 管理和分灶吃飯。
例如馬鞍山市立醫療集團是一個緊密型醫聯體，總院長可以命名二級子院長和社區中心主任。但在分級管理的體制下，這意味著區長 和縣長沒有官員任免權。同時，總院長還需要有權調撥內部資源。這意味著區縣政府要進行財政撥款，但不能負責醫院資源的使用和調配。在這種情況下，區縣政府 完全只有貢獻，沒有權力。
馬鞍山市立醫療集團之所以可以突破分級管理和分灶吃飯，一方面得益於馬鞍山市政府的支持，另一方面總院長既是院長又是衛生局局長。而其他地區醫院沒有同類可比性。
另外，醫聯體要有效地發揮作用，應該擁有經營自主權、人事自主權、收入分配自主權。比如，大型醫療設備購置權，薪酬標準設定權，自由招聘權和辭退員工權等。
經濟觀察報：醫療聯合體對於我國來說還是新生事物，有哪些國家的經驗可以借鑒？
朱恆鵬：美國醫療聯合體是一個一體化的醫療服務網路，主要是上世紀90年代興起。美國退伍軍人醫療系統就是一個典型的醫療聯合體。美國把過去分散的退伍 軍人醫院經過整合，形成了全國21個醫療聯合體，每個醫療聯合體將門診、就診管理，到專科以及到預防都包括在內。美國醫療聯合體有7-10家醫院，30多 個診所，五到七家長期護理機構，10個至15個家庭護理中心。
經濟觀察報：當前推行分級診療的困境在哪裡？醫療聯合體如何解決了現在的問題和需求？
朱恆鵬：怎麼讓大家去社區，得有好大夫在社區。目前，醫療資源配置嚴重失衡，優秀醫生集中在（大城市）三甲醫院，社區醫療機構缺乏受居民信任的醫生；無 法形成分級診療制度；2009年的時候上海某區做過一個調研60%以上的患者不選擇社區醫療的主要原因為醫生水平不高和檢驗設備差。衛計委今年9月份公布 的一個數據上看，2013年1－7月全國醫療服務情況，三級醫院診療人數比去年同期上漲18.8%，二級醫院、一級醫院僅上漲2.2%，2.8%，遠遠小 於三級醫院診療人數。
醫聯體的推行，目的在於改變人們喜歡去三甲醫院看病的習慣。只有社區有了好醫生，居民才會願意「首診在社區，小病在社區」。
經濟觀察報：除了通過建立醫聯體的方式，還有哪些創新手段可以實現分級診療模式？
朱恆鵬：分級診療制度可能是我們改革的重要內容。因為我們現在是硬碰硬的改革，減少衛生部門的權力，這個改革硬碰硬，觸動了利益集團，所以說模式創新是我國醫改的途徑。我們看到好多這樣的東西，一種新的東西出來以後能夠打碎好多利益，這是我對這個問題的思考。
簡言之，需要建立競爭性的分級診療體系，這一體系至少包括兩個方面的內容：以全科醫生診所為主體的競爭性社區守門人制度，主要承擔初級診療和大部分公共衛生服務職能；競爭性的醫院服務體系，主要承擔住院服務、疑難雜症診治和醫院教學科研職能。
(文章僅代表作者個人立場和觀點)