美国医改为什么这么难？

【看中国2017年8月19日讯】上月末，亚利桑那州参议员麦坎恩在接受完脑癌治疗之后奇迹般地返回华盛顿，并为阻止川普(特朗普)总统废除奥巴马总统的《平价医疗法案》投下了决定性的一票。如果他没能及时返回，参议院将形成50对50的僵持场面，届时副总统彭斯可以利用手中的一票强行通过废除该法案。

事后，麦坎恩参议员呼吁共和党重新讨论废除该法案的具体措施，并寻求跨党派方案。而在年初该法案在众议院投票时，也面临过类似的场景。首次投票被推迟，并对医改方案进行了重大修订。可见，医疗改革在国会山庄形成了尖锐对立的两派意见。

近几年，《平价医疗法案》确实在美国选民中引起了很大的争议。华尔街投行的几个朋友告诉我，他们这几年的保费每年都上涨30%以上，但是到了真要看病的时候自付部分的金额还增加了，覆盖的药物种类却减少了。很多自由职业者一个月仅在医疗保险上的花费就达到1,000-2,000美元。如果你选择不买医疗保险，年末报税的时候就必须缴纳将近700美元的罚款。而另一边，医院却没有得到好处。很多医生抱怨要治疗的病人比以前增加，可收入大不如前了。这些的民怨都化作了选票把川普送上了总统的宝座。

那么我们不禁要问，既然《平价医疗法案》这么不得人心，前总统奥巴马是怎么把它变成法律的呢？

事实上，虽然美国在医疗技术上独步全球，但给国民造成的财政负担已经到了积重难返的地步。欧洲大部分国家都在二战之后建立全民医保体系，而美国直到上世纪90年代初，居然还有3,000-4,000万人没有医疗保险，而且这个数目还在不断增加。在80年代末到90年代初，医疗费用激增，使得之后的历届美国政府不得不进行了数次医疗改革。

在奥巴马政府上台的初期，改善医疗系统对政府造成的沉重负担是其主要的初衷。由于美国法律禁止医院拒绝需要治疗的病患，没有医保或者无力支付高昂医疗费的居民和非法移民常常在离开医院后就会形成大量未能支付的坏账。为了维持医院的持续运营，联邦政府又只好从财政资金中特别拨款来填补这部分亏空。

当时的白宫管理和预算办公室主任奥扎格曾预测，若美国的医疗支出以当前速度增长，到2017年时，医疗将消耗掉五分之一的GDP。因此，为了数百万美国家庭和国家财政与经济的长期前景，医疗改革势在必行。所以让所有人都有医保就成了奥巴马医改的主要目标。只要保险公司承担了大部分病人的诊疗费，联邦政府的负担就可以得到大幅度减轻。

奥巴马在竞选时就明确提出要借鉴加拿大的卫生保健服务模式，将医疗保障覆盖所有美国公民，实施彻底的、激进的“全民医保”改革。其核心主张有几个方面：第一，强制大部分人购买医疗保险，并用中高收入居民的保费来补贴低收入居民；第二，禁止保险公司拒绝带病投保，也禁止根据病史所要不同保费；第三，控制医疗费用支出，以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式，避免重复、过度医疗。

为了获得共和党人的支持，奥巴马总统还不得不于2009年放弃了之前提出的公共医保计划。即由政府成立公共保险公司，通过竞争来压低私营公司的保费。这显然违背了自由市场原则，因为公共保险公司受到政府资助，理论上可以完全不考虑盈利。

奥巴马医改实施几年来，成效明显，但麻烦也不断。民众对其看法呈现两极分化趋势，这也集中体现在国会两党议员在此问题上的对立。根据美国人口普查局的数据，美国没有保险的人数从2009年的4,860万人减少到2016年的3,000万以下，所占人口比例从15.7%降至8.6%，医疗保险覆盖面明显扩大，这主要是由于医改实施以来购买医疗保险的中低收入者持续增加。

但不断上涨的保费引发投保人不满。他们认为，奥巴马医改让很多低收入的人获得了医保。“羊毛出在羊身上”，这实际上是用他们的钱补贴穷人。而且很多州也出现了穷人滥用政府医疗保险的情况。围绕是否动用联邦资金补贴低收入者购买医保等问题的争论不断。甚至为了联邦政府是否可以对不购买医保的人进行罚款，两党一直闹到最高法院。并于2012年，由大法官们以5比4的投票批准该法案并不违宪。

而现在川普政府希望修改《平价医疗法案》，不可避免的会造成医保覆盖群体的下降。为了取代政府在医疗保险市场上提供的补贴保单，川普希望为低收入家庭提供2,000至4,000美元的税收减免。这相当于降低政府对于医疗保险市场的干预，让低收入家庭利用免税额度自行选择购买保险，同时加强市场竞争。可问题是，很多低收入家庭是否会把减免的额度拿去购买保险呢？临到生病时，他们可能还是会找上医院，形成坏账，拖累政府财政。

所以，两党在医改议题上的尖锐对立，反映的是两种截然相反的价值观，即医疗服务是个人责任还是社会责任。

民主党将享有卫生保健服务纳入基本人权的范畴，并认为享有基本卫生保健服务是人们最基本的生存条件。而其他西方发达国家已基本实现人人享有卫生保健服务的权利，因此美国政府有责任为每个公民提供基本的卫生保健服务或承担其医疗保障责任，使他们免除生病的忧虑和恐惧。每个公民不仅有权获得医疗保障，而且也有权享受到与别人相同的卫生保健服务，不能因为收入多寡、地位高低而接受不同的卫生保健服务。

共和党则认为，美国的宪法把言论、结社和信仰自由定为天赋人权。但绝没有把对经济的公共分配定为公民的基本权利。卫生保健服务也不能视为一种天赋权利。如果每个公民都享有基本卫生保健服务或医疗保障将大大增加政府负担，而且这种分配社会经济利益的方式是不公平的。因此提供卫生保健服务并不是政府的责任。政府只需在一些特定的领域行使其职责，构建社会安全网，包括老人、贫困者的救助等。

医改之所以难，其根源或许就在公平与效率难以兼顾。从美国医改的过程来看，往往是公平缺失时便强调政府的责任，而效率缺失时便强调市场的责任，陷入了一种“政府—市场”循环往复的怪圈。如何在公平与效率之间寻找一个最佳的结合点，或许是破解这道难题的关键之所在。最理想的均衡解是将两者有机结合起来，在强调政府主导的同时，加强激励、竞争和选择。

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