美國醫改為什麼這麼難？

【看中國2017年8月19日訊】上月末，亞利桑那州參議員麥坎恩在接受完腦癌治療之後奇蹟般地返回華盛頓，並為阻止川普(特朗普)總統廢除歐巴馬總統的《平價醫療法案》投下了決定性的一票。如果他沒能及時返回，參議院將形成50對50的僵持場面，屆時副總統彭斯可以利用手中的一票強行通過廢除該法案。

事後，麥坎恩參議員呼籲共和黨重新討論廢除該法案的具體措施，並尋求跨黨派方案。而在年初該法案在眾議院投票時，也面臨過類似的場景。首次投票被推遲，並對醫改方案進行了重大修訂。可見，醫療改革在國會山莊形成了尖銳對立的兩派意見。

近幾年，《平價醫療法案》確實在美國選民中引起了很大的爭議。華爾街投行的幾個朋友告訴我，他們這幾年的保費每年都上漲30%以上，但是到了真要看病的時候自付部分的金額還增加了，覆蓋的藥物種類卻減少了。很多自由職業者一個月僅在醫療保險上的花費就達到1,000-2,000美元。如果你選擇不買醫療保險，年末報稅的時候就必須繳納將近700美元的罰款。而另一邊，醫院卻沒有得到好處。很多醫生抱怨要治療的病人比以前增加，可收入大不如前了。這些的民怨都化作了選票把川普送上了總統的寶座。

那麼我們不禁要問，既然《平價醫療法案》這麼不得人心，前總統歐巴馬是怎麼把它變成法律的呢？

事實上，雖然美國在醫療技術上獨步全球，但給國民造成的財政負擔已經到了積重難返的地步。歐洲大部分國家都在二戰之後建立全民醫保體系，而美國直到上世紀90年代初，居然還有3,000-4,000萬人沒有醫療保險，而且這個數目還在不斷增加。在80年代末到90年代初，醫療費用激增，使得之後的歷屆美國政府不得不進行了數次醫療改革。

在歐巴馬政府上臺的初期，改善醫療系統對政府造成的沈重負擔是其主要的初衷。由於美國法律禁止醫院拒絕需要治療的病患，沒有醫保或者無力支付高昂醫療費的居民和非法移民常常在離開醫院後就會形成大量未能支付的壞賬。為了維持醫院的持續運營，聯邦政府又只好從財政資金中特別撥款來填補這部分虧空。

當時的白宮管理和預算辦公室主任奧扎格曾預測，若美國的醫療支出以當前速度增長，到2017年時，醫療將消耗掉五分之一的GDP。因此，為了數百萬美國家庭和國家財政與經濟的長期前景，醫療改革勢在必行。所以讓所有人都有醫保就成了歐巴馬醫改的主要目標。只要保險公司承擔了大部分病人的診療費，聯邦政府的負擔就可以得到大幅度減輕。

歐巴馬在競選時就明確提出要借鑒加拿大的衛生保健服務模式，將醫療保障覆蓋所有美國公民，實施徹底的、激進的「全民醫保」改革。其核心主張有幾個方面：第一，強制大部分人購買醫療保險，並用中高收入居民的保費來補貼低收入居民；第二，禁止保險公司拒絕帶病投保，也禁止根據病史所要不同保費；第三，控制醫療費用支出，以按價值付費方式代替傳統的按服務項目和服務數量付費方式，避免重複、過度醫療。

為了獲得共和黨人的支持，歐巴馬總統還不得不於2009年放棄了之前提出的公共醫保計畫。即由政府成立公共保險公司，通過競爭來壓低私營公司的保費。這顯然違背了自由市場原則，因為公共保險公司受到政府資助，理論上可以完全不考慮盈利。

歐巴馬醫改實施幾年來，成效明顯，但麻煩也不斷。民眾對其看法呈現兩極分化趨勢，這也集中體現在國會兩黨議員在此問題上的對立。根據美國人口普查局的數據，美國沒有保險的人數從2009年的4,860萬人減少到2016年的3,000萬以下，所佔人口比例從15.7%降至8.6%，醫療保險覆蓋面明顯擴大，這主要是由於醫改實施以來購買醫療保險的中低收入者持續增加。

但不斷上漲的保費引發投保人不滿。他們認為，歐巴馬醫改讓很多低收入的人獲得了醫保。「羊毛出在羊身上」，這實際上是用他們的錢補貼窮人。而且很多州也出現了窮人濫用政府醫療保險的情況。圍繞是否動用聯邦資金補貼低收入者購買醫保等問題的爭論不斷。甚至為了聯邦政府是否可以對不購買醫保的人進行罰款，兩黨一直鬧到最高法院。並於2012年，由大法官們以5比4的投票批准該法案並不違憲。

而現在川普政府希望修改《平價醫療法案》，不可避免的會造成醫保覆蓋群體的下降。為了取代政府在醫療保險市場上提供的補貼保單，川普希望為低收入家庭提供2,000至4,000美元的稅收減免。這相當於降低政府對於醫療保險市場的干預，讓低收入家庭利用免稅額度自行選擇購買保險，同時加強市場競爭。可問題是，很多低收入家庭是否會把減免的額度拿去購買保險呢？臨到生病時，他們可能還是會找上醫院，形成壞賬，拖累政府財政。

所以，兩黨在醫改議題上的尖銳對立，反映的是兩種截然相反的價值觀，即醫療服務是個人責任還是社會責任。

民主黨將享有衛生保健服務納入基本人權的範疇，並認為享有基本衛生保健服務是人們最基本的生存條件。而其他西方發達國家已基本實現人人享有衛生保健服務的權利，因此美國政府有責任為每個公民提供基本的衛生保健服務或承擔其醫療保障責任，使他們免除生病的憂慮和恐懼。每個公民不僅有權獲得醫療保障，而且也有權享受到與別人相同的衛生保健服務，不能因為收入多寡、地位高低而接受不同的衛生保健服務。

共和黨則認為，美國的憲法把言論、結社和信仰自由定為天賦人權。但絕沒有把對經濟的公共分配定為公民的基本權利。衛生保健服務也不能視為一種天賦權利。如果每個公民都享有基本衛生保健服務或醫療保障將大大增加政府負擔，而且這種分配社會經濟利益的方式是不公平的。因此提供衛生保健服務並不是政府的責任。政府只需在一些特定的領域行使其職責，構建社會安全網，包括老人、貧困者的救助等。

醫改之所以難，其根源或許就在公平與效率難以兼顧。從美國醫改的過程來看，往往是公平缺失時便強調政府的責任，而效率缺失時便強調市場的責任，陷入了一種「政府—市場」循環往復的怪圈。如何在公平與效率之間尋找一個最佳的結合點，或許是破解這道難題的關鍵之所在。最理想的均衡解是將兩者有機結合起來，在強調政府主導的同時，加強激勵、競爭和選擇。

(文章僅代表作者個人立場和觀點)