被衝擊的ICU：越基層 越難解 還有經濟之困(圖)
疫情在大陸再次大爆發，醫療資源嚴重短缺（圖片來源：NOEL CELIS/AFP/Getty Images）
【看中國2023年1月13日訊】重症監護室裡的人們，在沉默的呼吸和儀器的滴滴聲中即將迎來春節。
剛剛過去的2022年的最後10天裡，重症資源的壓力咆哮著席捲北京、上海等大城市，來不及停留，又一路衝進縣城。
時至今日，全國重症資源短缺已不再是秘密。
醫院的重症資源在2022年最後半個月內快速擴容，醫院裡展現「中國速度」——「就像當時建火神山一樣，」有院長回憶稱，重症監護室（下稱「ICU」）床位、呼吸設備等被快速地建立起來。
12月27日的國務院聯防聯控機制新聞發布會上，國家衛生健康委醫政司司長焦雅輝表示，中國重症醫療床位數從11月公布的每10萬人口不到4張，暴增到每10萬人口12.8張。
曾經，中國用了6年時間，將重症床位數提高了50%。但這次，只用了一個半月，這個數字就足足翻了3倍。
還不夠。距離2023年還有4天，焦雅輝再次重申重症資源擴充的要求：定點醫院重症床位和可轉換重症床位達到總床位數的20%；三級醫院需要建設「可轉換重症監護單元」，確保需要時，24小時內重症監護資源能增加一倍。
但擔憂的不僅僅是床位本身，而是與之匹配的救治能力。
硬體建設的表象下，八點健聞發現，在多地基層，這場生死時速的ICU擴容難題，比想像的更為複雜——大城市的醫院如火如荼地調配著資源，但患者太多，資源吃緊依舊：設備靠搶、一床難求、患者病重；
小城市和縣醫院，湧入的患者量遠超預期：有的地方，一級醫院因技術問題「不敢治」，做不到「分級診療」，患者只能紛紛轉向二級以上醫院；而有的地方，陸續返鄉的子女帶著平時不願去醫院的獨居老人們，擠進醫院的急診、呼吸科。縣城裡，重症床位一夜爆滿，骨科、兒科都被改呼吸科，甚至主要收治心腦血管重症患者的CCU（Coronary heart disease，心臟重症監護室）裡，也全是重度肺炎患者。
除此之外，被疫情圍困已久的醫院，也承擔著擴建ICU帶來的經濟壓力。誰來為這些新增病床和設備買單？建起的床位誰來管？這次的重症高峰過去後，擴充的ICU設備閑置了怎麼辦？ICU醫護人手不足之困，僅靠一個月的培訓，就能應對嗎？
這一切都在考驗著每個基層醫院的管理者。
眼下只能靠「扛」——重症難題在短期內難以解決，並且是越基層、越難解。
緩解重症：大城市靠分級，小城市靠命運
夜很深了。住院大樓門口，一名中年男人拎著用油漆桶裝的衣物棉被，匆匆上樓。
12月29日晚上10點，安徽省淮南市，這座城市有300多萬人口，是中國絕大多數城市的樣貌。淮南朝陽醫院的ICU外，有14名家屬在等待。這是一家三乙醫院，跨年當下，ICU候診區中間坐滿了人，連排座椅旁，擺著一張折疊床。牆角的長凳上一名老先生垂頭髮呆，旁邊兩名中年女人躺著睡覺。
相較於吵鬧的急診，擁擠的普通病房，ICU格外安靜。隔著幾道門，病重的患者在裡面，樓梯口和電梯旁，家屬打著地鋪在外面。
等待的家屬都不說話，沉默著看手機或是睡覺。一名家屬接到詢問患者病情的電話，答覆幾句情況還好就挂斷。候診區安靜的只能聽見通風井的風聲，以及監護室內不時響起的滴滴聲。
ICU裡早滿了，病人大多處於昏迷狀態，護士在其間來回穿梭，只有時不時監護儀傳來急促的報警聲。突然有人喊了一聲「搶救」，好幾名醫生護士一擁而上搶救新轉來的病人。
淮南朝陽醫院急診科兼重症醫學科主任袁振華說，這樣的極限情況已持續半月。他告訴八點健聞，社會面放開後，先是發熱門診爆滿，到了12月底，重症患者開始快速增加，原本只有7、8名患者的ICU，一天之內，16張床位迅速滿員。
幾乎全是新冠感染誘發基礎疾病惡化的老年人，平均年齡在70歲以上，「基本上每個都有肺炎」。只有兩名年輕人，一名是與新冠無關的腦幹出血，另一名是41歲男性，有肥胖這一高風險因素，高燒6天後送到急診室時氧飽和度只有30%左右，「來了之後就是‘白肺’，現在還沒有過病危。」
12月29日這天，醫院急診接診了180多名患者，收了50人多住院。收治住院的患者中有一半都夠得上重症標準，但重症監護室騰不出床位，只有兩例病情最危重患者住進ICU，其餘收住心臟重症監護室（下稱「CCU」）和呼吸與危重症醫學科病房（PCCM）。
淮南朝陽醫院心血管內科副主任宋虹也在面臨同樣的困境。他負責的心臟中心原本有8張CCU床位，硬在角落加了2張床位。床位間隔太窄，護士用手比劃說，自己得側身才能穿過。
宋虹在元旦期間剛剛感染過，還在劇烈咳嗽，他目前的困難還是「老三樣」——醫護人員感染後減員、缺床位、缺呼吸機。原本CCU只有一臺呼吸機，醫院緊急調配來3臺，供4名嚴重肺部感染患者使用，但還缺1∼2臺呼吸機。
「現在不止4個‘大白肺’，還有一些‘小白肺’，都沒有呼吸機給他們用，我們就用面罩吸氧來解決他胸悶的症狀。」宋虹說。除此以外，氧流量表、防護面屏、N95口罩等耗材也出現短缺，「大家都是一個口罩套一天，其實這是不正確的使用，但是為了節省資源只有這樣。」
宋虹的CCU裡，基本上是新冠感染後心血管疾病加重的患者，以及ICU轉來的相對較輕的重症患者。
為了確保重症患者能週轉，他和ICU主任袁振華達成了一個共識——盡量互相給對方留一張床位——CCU加重的患者能夠轉去ICU，ICU不需要呼吸機的患者轉來CCU。
為了緩解重症患者無處週轉的困境，一些城市裡，當下還有另一種關口前移的辦法——靠城市內的分級診療，提前干預和照護肺炎患者，控制其病情，以減少對重症資源的衝擊。
但運用「分級診療」，大城市裡的情況相對好一些，社區衛生服務中心的資源到位較快。
北京一家社區衛生服務中心醫務科主任李莉（化名）告訴八點健聞，現在來社區就診的病人，血氧飽和度低於93%的患者，都會建議患者吸氧。一般社區會讓患者上下午各吸一小時，連吸三天，「60歲到70歲之間的這些老人，一般三四天就能從90%恢復到不吸氧的狀態，可以一定程度降低發展成重症的概率。」
還有一類是在上級醫院確診了重症肺炎的病人，現在二級以上醫院輸液人數多，老人和家屬又擔心交叉感染加重老人病情，「他們在那輸一次抗生素之後回到社區來，我們一邊給他吸氧，一邊繼續輸液治療。」
1月4日，上海市也發布了《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規範與分級診療流程》，其中提出，有嚴重基礎疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區衛生服務中心轉診至區級醫院。
數據顯示，截止到1月3日，上海社區衛生服務機構新增吸氧位1711個、輸液位2562個、發熱診間238間。同時，抗病毒藥物（小分子藥物）、指氧儀、氧氣罐等物資優先向社區傾斜配備。
北大醫療海洋石油醫院是天津的一所二甲醫院，重症醫學科主任蘇海華告訴八點健聞，天津市也通過「分片包干」發揮一些醫聯體作用。醫院作為片區中心醫院，對口的海河南岸4家社區衛生服務中心，對社區進行培訓。在此之前，一級醫院門診禁止輸液，現在要求社區衛生服務中心全部開設輸液室、氧療室。
但走出大城市，在與淮南市相似規模的城市中，三級診療系統以期發揮作用卻困難重重。
淮南朝陽醫院心血管內科副主任宋虹曾在上海進修過，在他看來，上海的社區醫院「講白了相當於我們縣醫院的水平，甚至相當於我們市級醫院水平。」
宋虹收治的住院患者相對較重，但現在等待床位的患者也很難轉診至下級醫院。根據宋虹瞭解，淮南市的幾所縣醫院也是滿員狀態，「是因為他們的滿員，然後帶動了我們更滿。」
「在我們的城市裡，社區醫院可能有些醫生只能看很基礎的病，甚至晚上都沒有人值班，病人怎麼去？」宋虹說，「社區醫院好多也是技術力量不夠，做不了複雜的，比如連CT都沒有，怎麼去判斷‘白肺’？甚至連監護儀都沒有，怎麼去搶救危重病人？」
目前，宋虹面臨的重症高峰還呈上揚趨勢，他認為高峰會持續到春節前後，原因不是返鄉人群造成新一輪感染，而是子女返鄉後才會帶老人到醫院。「以前老人他自己來不了，小孩不在，經濟上也沒錢。小孩打工回來有點錢，給老人看病就送醫院。」
臨近春節，宋虹心裏越來越不踏實，他擔心收治的病人病情會越來越重。子女返鄉後陸續帶生病的老人進醫院看病，拖到那時候的老年人「（病情）都很重」。
可轉換ICU倉促上馬，但缺設備、缺醫護
「叮哐、叮哐、叮哐……」
ICU中心監護室裡，報警聲響起。這表明某張床上的重症病人生命體征不穩，需要緊急查看情況。
ICU中心監護室的大屏幕，能實時監控各張ICU床上患者的生命體徵狀態，包括心率、血氧、血壓等，這是ICU裡極其重要的一個警報點。
平時，護士們聽到這樣的警報聲，會立即起身響應。在北方一個地級市的三甲醫院，RICU主任李琴（化名）手下，有2位護士通過監護室的大屏盯著10位重症患者的情況。重症患者增多的這兩天，所有病患不是上經鼻高流量濕化氧療，就是上呼吸機，RICU中心監護室裡「叮哐叮哐」的報警聲此起彼伏，似乎「永不消停」。
但是，快速轉化的一批ICU病床裡，並沒有這樣的中心監控室。
李琴所在的醫院，臨時將呼吸科普通病房的10張急救床，放上呼吸機，改成了可轉換的ICU病床。
「但條件總歸差一些。」她說，病房裡住了68位患者，25位患者是重症肺炎。除去RICU裡和這10張急救床改建的可轉換ICU病床，還有6餘位重症的患者，無法得到ICU級別的治療。李琴只能隨時準備在普通病房裡給他們插管、上呼吸機。
中心監護設備的安裝是大工程，短期內實現很困難。沒有中心監護室的可轉換ICU病床，只能靠護士們的人工巡邏監控病人們的情況。在李琴看來，這樣的「可轉換ICU」很難稱之為ICU。
哪怕一小時、半小時巡視一次的醫護們，響應病情的速度也不能和中心監護室比——尤其是值夜班的時候，雖然已經增派了人手，但面對突然幾倍增長的工作量，大家的體力、身心都要承受巨大考驗。
轉換ICU床位時，沒設備是最大的問題。
從患者到醫生，從等床位慢慢變成了等設備，甚至有呼吸機就是希望。
2022年的最後兩天，李琴也收到了好消息，醫院加購了10臺呼吸機。12月29日晚上，李琴接到電話，說呼吸機第二天下午到。建一個中心監護室已不抱奢求，有呼吸機至少能救人。聽到這個消息，她比了一個「勝利」的手勢。
增加與ICU床位相匹配的人手，也面臨困境。
多家醫院告訴八點健聞，ICU醫護需要的綜合能力，無法短期內培訓出來，即使培訓了知識，也需要長時間的實操累積經驗。要把外科醫護培訓成ICU醫護，更是難上加難。培訓可轉化ICU醫護，沒有想像的那麼簡單。
淮南朝陽醫院給醫護們下發了ICU的培訓視頻，但大家沒時間看。呼吸科主任張瑞俠的門診量翻了一倍，ICU一張床位要求3名護士，實踐裡也需要至少2名，目前的普通病房裡，一張床只配備了0.4名護士。醫護本身忙不過來，來不及培訓，而人數配比又達不到ICU的要求，「怎麼轉化呢？」張瑞俠無奈。
相較於其他醫院，杭州顧連璽橋康復醫院重症醫學科主任楊玉敏的處境更艱難。作為一家二級康復醫院的重症醫學科主任，楊玉敏管理著42張ICU床位。原本重症監護室就住了40名病人，全是上級醫院轉來術後康復的重症病人，平均年齡達到85歲，在重症監護室的住院天數基本都在一個月以上。
12月底，重症監護室病人開始成片地感染新冠。楊玉敏將監護室裡不需要上呼吸機的病人全部轉去HDU（ICU和普通病房之間的過渡病房），騰出7、8張床位留給普通老年病房轉重症的老人。「我們開了個緊急會議，臨時再擴5~10張的ICU，騰5~10張的HDU床位來把呼吸機配上。我們應急把這些病人集中到HDU上呼吸機，總比在普通老年病房那邊要強很多。」楊玉敏說。
增加的ICU床位，加劇了ICU醫護短缺之困。楊玉敏說，正在從集團其他醫院調來護士增援。
北大醫療海洋石油醫院試圖通過「老人帶新人」來試圖解決人手短缺的困境。
重症醫學科主任蘇海華說，醫院裡現在只要有ICU背景的，不管在哪個科，全部都被抽調到一線去護理病人了。一位曾經在ICU工作的張護士長，因為年齡大了，轉崗去了機關的預防保健科工作。但這次，她也被調回一線，主管剛剛建立的呼吸重症監護病房，連培訓加帶教新人。
醫院也困於經濟賬
重症過載帶來的經濟賬，同樣讓醫院頭疼。
臨時增加ICU床位數勢在必行，南方一家二級醫院的管理者也表達了擔憂，來年醫保基金會不會支付這些臨時ICU床位的治療費用？
醫院的實有床位數超過核定床位數是很多醫院的普遍現象，這段時間，二級、三級醫院收治的住院患者數量猛漲，實際住院人數也超過核定床位數。
「如果實際病人收治遠超核定床位，那超過的醫保到底會不會支付？一方面盡力應收盡收，另一方面我們也確實有這個顧慮。」該管理者表示。
2023年1月6日，國家醫保局發布《關於實施「乙類乙管」後優化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫療保障相關政策的通知》（下稱「《通知》」），規定對住院的新冠患者延續「乙類甲管」時的政策，全額保障新冠患者的住院費用。新冠患者符合衛生健康部門制定的新型冠狀病毒感染診療方案的住院醫療費用，由基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付後，個人負擔部分由財政給予補助，所需資金由地方財政先行支付，中央財政按實際發生費用的60%予以補助。
在此基礎上，地方醫保局具體如何同醫院結算費用？各地的情況有所不同。以DRG/DIP支付體系的地區來說，DRGs/DIP至今沒有新冠感染編碼，醫保基金按病種分值付費無從談起，下一步將如何報銷？也有醫院表示擔憂。
八點健聞在採訪中瞭解到，目前新冠重症感染者普遍按肺炎確診。如果按DRG/DIP計算，新冠重症感染的整體治療費用肯定遠高於普通肺炎。
一名醫生舉例說明，以前治療一名心衰病人，可能住院一週，總花費3000∼5000元。但是現在，心衰合併肺部感染，要用抗生素、呼吸機。一旦合併感染，可能需要住院兩週，甚至更長。
「這種情況，不可能不給患者用呼吸機，但用了呼吸機費用肯定要超。現在不可能按照醫保去救，必須先救人，醫保的問題之後再說。」該醫生說。但這部分遠超普通肺炎的治療費用，在DIP/DRG分組中具體如何收費，大家心裏都沒底。
1月8日，陝西省醫保局出臺政策，規定對新型冠狀病毒感染患者的醫療費用單列預算，不納入定點醫療機構的總額預算指標，不納入DRG/DIP支付範圍，實行按項目付費。政策還明確了，個人負擔部分各級財政的補助比例：中央承擔60%，省級承擔20%，市縣承擔20%。
11月11日，廣東省醫保局發布的《通知》政策解讀中，細化了新冠感染患者的報銷範圍：入院第一診斷為新型冠狀病毒感染患者的留觀、住院醫療費用，包括治療相應的基礎病、合併症、併發症等，納入特殊醫療保障政策，給予全額保障。
由於還未到醫保結算週期，各地醫保局實際如何與醫院結算費用，還有待觀察。
為了救治新冠感染患者，增加的醫療資源投入裡，誰來付錢是另一個問題。
此前，按國家衛健委要求在12月底前，三級醫院綜合ICU床位要達到總床位數的4%，再按照床位總數4%的比例改造可轉換ICU床位。
一張ICU床位連帶儀器設備的價格「不說一百萬，也有大幾十萬」，經歷疫情三年，財政困難的醫院是否有餘力，也存在問題。
2022年上半年，南方一家三級醫院被徵用為「紅碼定點醫院」一個多月。全院1000多名醫護人員只服務30多名新冠感染患者，以及10多名無法轉走的重症患者。新冠感染患者的治療費用醫保全額報銷，但是醫院不能接診其他患者，每個月5000萬元的收入沒有了。
收入少，醫院經營的壓力變大。如今面對ICU擴建，醫院在風暴中默默承受的，還有一筆支出的壓力。
據採訪瞭解，目前各地普遍是醫院與地方政府協調採購醫療設備。如淮南朝陽醫院，醫院自己緊急採購來7臺有創呼吸機，當地衛健委協調來了3臺有創呼吸機。
國家衛健委要求12月底前落實醫療資源準備，天津市提早了10天。12月20號，海洋石油總醫院便將所有重症相關設備配置到位。重症醫學科主任蘇海華表示，「財政補貼一部分，但是醫院肯定是出大頭。」
「呼吸機、高流量氧療儀、各種的泵、升降溫毯、監護儀、攜帶型支氣管鏡等以後也用得上的。ICU、呼吸科、各病區搶救室以前沒有配備這麼多急搶設備，等於添置了一大批家當。未來可能醫院此類設備不會像今年這麼集中購置，一下子都到位了。」蘇海華說。
在北方的那家三甲醫院裡，李琴表示，醫院新購置了10臺呼吸機，醫院承擔一部分，市工信局資助一部分，設備費用「五五開」。
(文章僅代表作者個人立場和觀點)