袁曉明: 美國醫改的爭議焦點

２００９年底，歐巴馬上任一年，他的民意認可率降至４６％，如此的認可率創了總統上任一年的歷史新低。為什麼歐巴馬能在民意上創下記錄？因為歐巴馬的主要政績是推動參議院通過了醫療保險的改革方案，而這唯一的政績並不會給歐巴馬帶來民意上的正面影響，卻是一種歐巴馬民意下跌的推力，據最新的民意調查，６０％的民眾反對參議院在聖誕節前通過的醫療保險改革方案。

過去一年來，歐巴馬政府與民主黨領導的國會把醫療改革作為頭等大事，幾乎投入了所有的政治資本要實現民主黨半個多世紀的夢想，即逐步建立起政府管理的全民醫療保險體系，而２００９年也正是天載難逢的時機，白宮以及參、眾兩院都在民主黨的手裡，因此，民主黨的政客無論如何都要利用這樣的機會通過醫療保險改革法案。

儘管民主黨在２００８年的大選中獲得總統、國會的雙重勝利，但民主黨推出的醫療改革方案卻遭受到前所未有阻擊，一方面，國會的共和黨人全力反對民主黨的醫改方案，另一方面，選民通過各種途徑表達出反對的意見，其中，最為強烈的是，在全國各地的聽取群眾意見的聚會上，議員們聽到的是一邊倒的反對意見，在１１月份更有幾十萬的民眾衝到華盛頓舉行了反對醫改的遊行示威。在國會山上，不僅醫改遭受到共和黨議員的反對，而且有相當一批民主黨的國會議員反對最初的醫改方案。

歸納起來，本次醫療保險的改革有以下幾個主要爭議的焦點。

在國會眾議院通過的法案裡，有一個政府醫療保險項目。按眾議院民主黨領導層的說法，政府提供一個保險方案去與私人保險公司競爭，如果人願意繼續使用私人保險公司提供的服務，他們不需要接受政府提供的醫療保險。

在當今美國，有６５％左右的人通過自己的僱主購買私人保險公司的醫療保險，按目前的民意調查，使用僱主提供保險的人絕大多數滿意自己的醫療保險，民主黨領導層的說法無非是要安慰那些些使用僱主保險的人，如果你覺得政府的保險不好，你可以繼續使用僱主提供的保險，政府的保險只是多一種選擇。表面上聽起來，增加一個政府的保險應該是有益無害，但許多反對如此醫改的人知道，所謂政府保險作為一個選擇只是一個開頭，最終的目標是要由政府完全控制全民的保險保險系統，相比私人保險公司，政府保險系統在價格上可以有壓倒性的優勢，最終出於成本上的考慮，僱主會把僱員的保險轉到政府的保險系統。當然，也有不少人會喜歡政府提供的醫療保險，比如，那些沒有保險的人，還有一些人相信政府醫療保險能夠壓低私人保險公司的價格。總而言之，支持政府醫療保險的就是支持歐洲或加拿大式的保險，而反對者則是不願意美國走向歐洲或加拿大式的政府管理的醫療保險系統。

按通過的醫療保險改革法案，所有人必須購買醫療保險，如果有人膽敢不買保險，政府要對其予以法律追究，繳納罰款甚至是被送進監獄。

在目前的情況下，醫療保險是人的一種選擇，人可以買，也可以不要買，僱主可以為僱員購買保險，也可以不給買保險。按最新的統計數據，美國有大約４千５百萬人沒有醫療保險，其中有１千２百萬非法移民，２千多萬不願意購買保險的人（主要是年輕人），還有兩千多萬人由於各種原因沒有保險。過去幾年來，４千５萬美國人沒有保險一直是民主黨倡導政府保險的最充分的理由，有民主黨政客大喊，在一個發達國家，居然有幾千萬人沒有保險，這是國家的恥辱。需要說明的是，４千５萬人沒有保險不等於這些人（包括非法移民）得不到醫療，他們可以隨時衝進急診室、社區醫院、甚至是私人醫院去獲得治療，只是他們沒有家庭醫生。更重要的是，如果考慮到非法移民以及那些自願放棄購買保險的人，真正沒有醫療保險的也就只有２千多萬人。醫改法案要求所有人購買保險，主要有兩個方面的目的，一是實現美國人都有醫療保險的夢想；二是不能讓那些不願購買保險的人撿了便宜。按照醫改法案，低收入者可以獲得政府的補貼。根據獨立機構對醫改法案的評估，醫改後的保險費要升高，也就是說，那些得不到政府補貼的人需要多支付保險費，明顯的是，醫改會讓中產階層在醫療保險上多有支付。此外，那些年輕人仗著自己年輕力壯，不願意在醫療保險上花費，在醫改之後，他們也不得不購買保險，否則的話，他們會面臨罰款或成為囚犯，實際上，年輕人需要治療的機會很小，他們的保險費無非是白白繳納，為別人所用。還有，美國的許多小企業為了求得生存，不給僱員購買醫療保險，在醫改之後，這些小企業必須給僱員買醫療保險或者向政府交出罰款，從導致經營成本的大幅增加，從而許多小企業要裁員，甚至失去生存的機會。在美國，小企業是就業的主力軍，小企業經營的困難無疑給就業帶來極大的負面影響。

政府支付墮胎是另一個爭議的焦點，起初，國會民主黨領導層在醫改法案中加入了政府支付墮胎的條款，結果招致極大的反對，其反對者不僅來自共和黨，而且有相當一批民主黨國會議員反對墮胎的條款，最終在巨大的壓力之下，國會參、眾兩院在墮胎的條款上做出了讓步，醫改法案才算通過兩院的表決。此外，醫改所需萬億美元開支，使聯邦政府赤字雪上加霜，醫改成本無疑成為另一個爭議的焦點，歐巴馬等聲稱，雖然醫改需要不小的成本，但醫改在各方面帶來的節省會超過投入的成本，但反對者並不買賬，因為歐巴馬等給出了一個過於美好的前景，按他們的說法，醫改可以增加幾千萬人的保險，提供醫療服務質量，降低醫療保險的成本，那是難以讓人相信的美事，據最新的民意調查，多數選民相信醫改會增加聯邦政府的赤字，這是多數美國人反對醫改的另一個重要原因。

總之，美國醫改有好些爭議的焦點，但從根本上，最讓人注目的是，美國的醫療體系究竟要誰來經營和管理？繼續由私人保險公司來經營，還是由政府來管理？佔ＧＤＰ１６％美國醫療衛生行業是否將由政府接管？反對醫改一方由多數民意的支持，但歐巴馬政府、民主黨領導的國會大權在握，如果民主黨的政客願意在中期選舉付出代價，今年上半年，國會完全有可能把醫改方案送到歐巴馬的桌上，歐巴馬大筆一揮，醫改法案就能夠生效。美國有句政治俗話："選舉有後果"，２００８年的大選把白宮、國會都交在民主黨的手裡，醫改法案的通過就是選舉後果之一。從另一個方面，歐巴馬與民主黨要為通過醫改法案在中期選舉以及２０１２年的選舉中付出沈重的政治代價。

(文章僅代表作者個人立場和觀點)