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从2026年开始，中国将正式推进医疗社会保险的省级统筹。这一安排，是“十四五”之后医保制度升级的延续，也是“十五五”规划中的一项明确任务。官方的说法是，“十四五”期间医保市级统筹已经基本完成，那么在“十五五”阶段，自然要再往上抬一个层级，进入省级统筹。
这意味着，从2026年起，中国家庭将要直面一次非常实质性的制度变化。最近“斩杀线”这个词被频繁讨论，而医疗开支，恰恰是导致家庭财务状况不可逆下滑的最主要原因之一，也是中国家庭面临的核心风险来源之一。
很多人一听到“统筹”这个词，都会觉得有点奇怪，甚至会产生一种荒诞感：社会保险为什么还要强调“统筹”？这不就是同义反复吗？因为社会保险的基本逻辑本身就是统筹。社会保险的核心机制，就是把全社会的资源汇集起来，用来帮助当下最需要帮助的人，这本身就是“统筹”的定义。这也是社会保险制度最基本的底色。
在大多数国家的三级政府结构中，公共医疗天然就是省级或者州级政府的主要责任。原因并不复杂：省或州这个层级，体量足够大、人口足够多、经济基础相对稳固，能够建立起一个真正可持续的资金池，用来覆盖整个区域内的医疗需求。在这个层级上运作公共医疗，不容易玩脱，也不需要频繁经历“升级”或“降级”的过程。
按照事权划分的逻辑，公共医疗从一开始就最适合放在省或州这一级。但中国却走了一条非常独特的路径：县级统筹、市级统筹，再逐步向省级统筹“升级”。这种设计并不是技术失误，而是有其特殊的制度考量，后面必须单独拆开来看。
在讨论制度设计之前，可以先用一把非常直观的“尺子”来量一量各国的现实情况：医疗开支占GDP的比例，以及个人和家庭的自付比例。这两项指标，基本可以反映一个国家的医疗负担水平，也能大致看出普通人生活所处的位置。
以近十年的数据来看，欧盟国家的医疗总支出占GDP的比例大约在9%到10%之间。新冠疫情之后，这一比例明显上升，法国、德国、奥地利、挪威、荷兰等主要国家，近年来普遍超过11%，英国也在10%以上。这一变化与社会老龄化高度相关，老年人口增加，医疗资源的使用频率自然随之上升。
但关键不在于总支出有多高，而在于这笔巨额开支中，个人和家庭需要自掏腰包的比例是多少。欧盟的平均水平大约在15%左右，英国略高，约为18%。也就是说，一笔100块钱的医疗费用，个人通常只需要承担十几块，其余部分由政府财政或覆盖全民的强制性医疗保险来支付。
这里有一个经常被忽略的细节：西方国家统计口径中的“医疗开支”，包含了大量中国人观念里并不算“看病”的项目，比如常规牙科服务（洗牙、补牙、拔牙、戴牙箍），以及眼科的验光、配镜等。这些项目在欧盟医疗总支出中占到5%到10%，而且通常不由公共医保支付，而是由个人自费，或者通过雇主提供的商业保险来承担。如果把这些项目剔除，只计算中国人通常理解的“生病看病”这一部分，那么欧盟居民在核心医疗上的个人负担比例，其实还要低于15%。
再看美国。2024年，美国医疗支出占GDP的比例约为18%，显著高于欧洲。造成这一差异的原因并不是美国人更爱看病，而是医疗服务和药品价格极高、医生收入显著高于欧洲同行、医疗管理体系复杂且行政成本巨大，同时政府对医疗行业的限价干预相对较少。
但一个经常被忽略的事实是，在如此高昂的医疗总支出之下，美国家庭的自付比例反而更低，大约在10%到11%之间，低于欧洲的平均水平。再叠加美国整体收入水平更高、税负相对更轻，对于绝大多数被医疗保险覆盖的人群而言，医疗的可负担性并不明显差于欧洲。真正处境极端困难的，是那8%以下完全没有医疗保险覆盖的人群。
如果把视角只聚焦在这8%的人口身上，当然可以得出“美国医疗是严重社会问题”的结论；但从公共医疗的覆盖广度和公平性来看，欧洲确实优于美国，而差距并没有被舆论描述得那么夸张。加拿大在这方面，也明显更接近欧洲模式。这把尺子拿稳了，才能看清所谓“美国斩杀线”叙事中大量被夸大甚至扭曲的部分。美国人的医疗可负担性与欧洲并不存在断崖式差距。
再回过头来看中国。根据国家卫健委发布的《卫生健康事业统计发展公报》，2024年中国医疗卫生总费用占GDP的比例约为6.7%，远低于欧洲的10%以上，也远低于美国的18%。但问题的核心在于，中国家庭在这部分支出中的自付比例高达27.5%，接近欧洲的两倍，是美国的两倍以上。中国人普遍体检少、保健投入少、早期治疗少，能拖就拖，能扛就扛，一旦真正走进医院，自掏腰包的比例却异常之高。这才是中国最真实、也最日常的“斩杀线”。
（待续）
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