香港专家：凝结水导致输血感染事故（图）

2008-01-24 14:46
香港医院管理局星期二（1月22日）发表对本月初一名病人输血导致感染死亡事故的调查，称细菌透过蒸气凝结水（香港俗称"倒汗水"）污染血液包。

医管局委任的调查小组作出了结论，认为这是一起单一事件，没有人需要负责。

1月3日，香港屯门医院一名52岁王姓病人接受输血后出现器官衰竭，被送进加护病房接受治疗，到翌日死亡。

医院事后检测发现，血液包和病人血液感染了荧光假单胞菌（Pseudomonas fluorescens）。

调查小组主任、香港大学医学院著名微生物学家袁国勇说，小组推断在运送过程中，盛载血包的聚苯乙烯塑料箱内有一些环境细菌。

他说细菌可能就是透过凝结水从血包上肉眼看不见的细微裂缝污染血液。

另一个可能性是运送箱内的凝结水存有细菌，污染了抽血人员的手，继而带到捐血者抽血的部位，使得细菌有机会渗进血包。

小组是在聚苯乙烯塑料箱内，发现用以冷冻血包的冷凝剂在低温时产生的凝结水内，发现大量荧光假单胞菌，每1毫升凝结水内有5亿个菌落。

袁国勇强调，小组满意血库和流动捐血车的卫生情况。

他也指出，香港过去十年处理300万包血液只有1人死亡，而国际标准是每100包血液有1人死亡，香港的血液处理工作已经达到国际水平。