中国医改：医生为何沉默

时近2007年年末，传来消息说，医改方案的制定工作已经接近尾声，新方案出台在即。

由卫生部、发改委、财政部、劳动与社会保障部等16个中央部委派员组成的医改协调小组，领导制订了这一轮医改方案。方案中综合了各方意见，其中包括国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、WHO(世界卫生组织)和著名的咨询公司麦肯锡等9家单位提交的报告，以及若干次高级别的会议上听取到的地方政府的意见。

在这个议论纷纷的过程中，医生的角色显得古怪。对这件利益攸关的大事，他们没有像经济学家、政府部门甚至普通民众那样，各自寻求表达的渠道与机会，反而沉默异常。

有人说，沉默是因为这一轮医改的起点就是对医生的批判。

中国的医疗系统共有375万名员工，负责为14亿中国人提供医疗服务。在过去的10年里，他们肯定是被抱怨得最多的人群之一。很多人认为，医务人员对"看病贵"和"看病难"的局面负有不可推卸的责任。这一切让许多医生深感屈辱。在他们看来，自己不过是不成功的医疗制度的牺牲品罢了。

医生、医院院长、医学院院长，究竟怎么想？他们怎么看近在咫尺的医改？(汪伟)

医生：主角还是看客？

医生曾是中国最受尊敬的职业之一。但1990年代以后，这个行业的职业声誉如同高台跳水。

"你可以问问看，哪个医生愿意自己的孩子学医？"这句话就像一个暗号，每个接受采访的医生都愿意重复一遍。

中国的医疗系统共有375万名员工，负责为14亿中国人提供医疗服务。在过去的10年里，他们肯定是被抱怨得最多的人群之一。很多人认为，医务人员对"看病贵"和"看病难"的局面负有不可推卸的责任。

为了解决"看病难"和"看病贵"，推动了新一轮医改。经济学家、研究机构和媒体深深地卷入了制度设计的争论。而医疗体系中最重要的组成部分--医生，在为时两年、声势浩大的争论中，保持着异常的沉默。

"关于医改的争论，一开始某些社会舆论就把医生放在了受批判的位置上"，上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)院长朱正纲说，医改涉及医务人员的根本利益，医改政策的出台必须兼顾医务人员的切身利益。

这一切让许多医生深感屈辱。中国社会普遍将医生看作现行医疗体制的"既得利益者"，但医生们却用苦涩的自嘲拒绝这种归类。在他们看来，自己不过是不成功的医疗制度的牺牲品罢了。他们用反对下一代学医这种形式来表达自己的不满。

褪色的荣誉

"谁愿意自己的孩子再做医生？"上海一家二级医院里，印蓓医生自告奋勇地要替记者做一个调查。在座的6位医生从业时间基本上都在20年左右，正是医院里的中坚。

摇头，脸上是无奈的笑，6名医生的表情如出一辙。

朱正纲和大多数同行的想法不同。他出身医学之家，父母从医，他自然而然地学医；朱正纲的妻子也毕业于医学院，夫妻俩都希望儿子能够继承家族的医学传统。但朱正纲摊开手说，孩子拒绝这样的人生规划，他向担任医学院院长的父亲表示，自己坚决不会学医。

"太忙，责任太大，顾不了家，收入也不高"，朱正纲的孩子这样形容父母的职业。"医学世家"从前让人肃然起敬，但现在已经失去了光环。胡庆澧家族已三代行医。这位曾出任世界卫生组织助理总干事兼副总干事的儿科医生，1956年毕业于上海第二医科大学。胡庆澧的父母、胡庆澧本人和他的儿子都是医生。但让胡庆澧引以为荣的"医学世家"的家族传统，眼看就要断裂了。胡庆澧的儿子坚决反对自己的孩子学医。医生--这个"忙、责任大、收入不高"的职业--在很多医生自己看来，已经不再值得留恋了。

尽管胡庆澧感到难过，但是他表示能够理解儿子的想法。这个行业陷入了令人不快的信任危机，医生的职业精神和道德水准受到了前所未有的怀疑。凡此种种，都让人望而生畏。

医生的从业意愿似乎已经跌倒了前所未有的低谷。医生曾是中国最受尊敬的职业之一。但1990年代以后，这个行业的职业声誉如同高台跳水。他们不再被誉为"白衣天使"。在很多中国人的心目中，医生这个名词更多地是和"灰色收入"、"滥开药"、"过度检查"甚至更可怕的"医疗事故"，联系在一起的。

在纪录片领域屡有重量级作品的美国导演迈克尔·摩尔，今年又推出了重磅炸弹--《医疗内幕》(《sicko》)。曾经用电影猛烈抨击总统布什的导演，这一次把矛头指向美国的医疗体制。在电影中，商业医疗保险公司像吸血鬼一样，在病人急需治疗的时候，用种种计谋拒绝支付费用，为了商业利益一次次剥夺患者生存的机会。

迈克尔·摩尔把美国的医疗制度描绘得黑暗恐怖。但这位以"尖刻"著称的导演，没有批评美国的医护人员，他认为，伤害患者的是医疗体制而非医生。

然而，在中国，医生很难得到这样的宽宥。正如朱正纲所说，新的医疗体制改革始于一场措辞严厉的批判。2005年，国务院发展研究中心的研究人员发布了一份著名的报告，宣称"医改基本不成功"。尽管报告并没有将医改的得失归结于人，而是着眼于制度设计，但医生们仍然感受到了空前的舆论压力。

2003年SARS肆虐期间，社会似乎再次看到了医生的牺牲精神，他们重新被称作"白衣天使"，曾让许多医生十分感慨。但SARS带来的空前的谅解气氛消失后，这个称呼几乎再次被遗忘了。医生又恢复了他们备受指责的形象。

一份杂志最近推出了一份"职业声望排行榜"，医生被称作"最受人非议的职业"。另外两个被提名的职业是警察和保安。

常常纠缠不清的医疗纠纷也让医生的声望下坠。上海瑞金医院副院长袁克俭在与记者见面前，刚处理了3起医疗纠纷。他说，处理各种医患纠纷耗去自己一半甚至更多的精力，这份工作让他苦不堪言。袁克俭一落座，还是用"绝对不会让自己的孩子再做医生"这句话来自嘲。这句话出自他口中，听起来是如此失望和不快。

"医院恐惧症"

不信任的气氛弥漫在医院周围。在上海市第九人民医院的办公室里，整形外科专家李青峰递过来一封信。信件没有署名，其中语气激烈的字句，多是在宣泄对医疗行业和医生的不满。

李青峰常常收到这样的信件。关于现在的医疗体制和医生这个职业，他听过的抱怨、指责甚至是咒骂，要比这样的信件多得多。

最近在北京一家医院中发生了一起悲剧，把这种不信任的气氛推向了高潮。

一位年轻的孕妇罹患重症肺炎，亟需手术治疗，但她的丈夫拒绝在手术单上签字。根据有关规定，手术不能进行，数十名医护人员只能眼睁睁看着胎儿和孕妇先后死亡。对这一事件，眼下有着种种不同的说法，但在上海市第九人民医院的李青峰医生看来，悲剧之所以会发生，仅仅是由于医患双方完全丧失了信任。

"死者的丈夫对疾病一无所知，却对医院充满了本能的恐惧和不信任"，李青峰说，这是弥漫在全社会的"医院恐惧症"的极端个案。

在李青峰看来，如果在20年前，这样的悲剧根本不会发生。那时候的医生掌握着治疗的主动权，他们不可能像今天这样坐视病人死亡。

20年前，"救死扶伤"是医生的天职。已经退休的胡庆澧当年做住院医生的时候，工作非常辛苦，每周只有半天时间能回家休息。他的妻子也是医生，两人工资微薄，除去必要的花销，每月仅能储蓄4元。但这段艰苦的生活，现在成了胡庆澧一生中最美好的回忆。

"那时候医患关系很好"，胡庆澧说，"大家有一个共同的目标，就是把病治好。"病人赋予给医生的信任，以及亲密无间的医患关系激发了胡庆澧的信心，让他深感职业尊严。

和20年前相比，治病现在越来越被看作是一种服务，医生和患者的关系越来越被看作是合同关系。对此，朱正纲用了一个委婉的说法表达不满：即使是服务，医疗也是一种特殊的服务形式，而李青峰直言不讳地反对将医患关系理解成合同关系。

"如果医疗是一种合同"，李青峰说，"病人就必须完全了解选择某个治疗方案的理由，以及这种方案可能产生的后果"，但是，"有些治疗方案，连医学生和非专科医生都无法理解，怎么能够让病人和病人家属理解？"

有些医生可以开出三个治疗方案，让病人选择。"公平吗？看上去很公平。其实呢？病人被牺牲了。"李青峰断然说，"病人不是专家，不可能知道哪种方案最适合他。"

在病人对医生越来越"不满意"的情形下，医政部门推出了医疗服务"满意度测评"。这被瑞金医院副院长袁克俭批为"机制倒退"、"弄虚作假"、"表面文章"。袁克俭直言不讳地反对单纯从满足患者要求出发去理解医疗服务。

和20年前相比，医学的专业性带来的"信息不对称"不是让患者依赖医生，而是让他们感到恐惧，他们用怀疑的目光打量眼前的医生，担心他们利用自己的无知谋取私利。而医生在医疗官司的教训下，也开始在心里建筑自我保护的防线。怀疑使医疗成本急剧增加。医生变得过分谨慎，即使是面对那些症状典型的感冒，为了保险起见，他们也宁可安排病人查血、拍胸片，以排除其他可能。在大多数时候，这些检查都是不必要的。胡庆澧将以往的医生和病人比作"同一条战壕里的战友"，现在，"战友"即使没有变成敌人，也已经要彼此提防。

由于家属不签字而不能手术，导致病人死亡，在李青峰看来，医生的心态是可以想见的：避免可能出现的风险，避免可能出现的纠纷，避免可能出现的责任。

这种心态的变化，也许是20年来中国医疗体制变化的一个部分。

和20年前相比，中国的人均期望寿命提高了--这被认为是医疗事业进步的一个指标，但这一成果并不巩固。"医患双方彼此警惕和恐惧，导致治疗活动无法按照医学科学的原则进行"，李青峰认为，这是现行医疗体系危机重重的征兆。

医生的工资

简伟1992年从上海第二医科大学毕业，分配到上海市一所区中心医院工作。简伟真正安心做医生的时间只有一年。一年以后，他开始主动申请上夜班，因为这样可以留出白天的时间去做药品代理。几年后，他正式离开医院，进入药品公司，做了专业的药品营销人员。"当时医院给我的工资是每个月200元，做医药代表可以拿2000元。"他跳槽的原因就是如此简单。

上世纪90年代中前期，一大批医生投入到药品、医药器械销售行列，医生跳槽热与当时的出国热一样如火如荼。简伟目前在一家外资制药公司工作。如果10年前没有跳槽，他现在应该是那家二级医院的资深医生，月收入3000多元。这个收入让今天的简伟觉得实在"可怜"。

医院院长、医学院院长和医护人员都叫苦连天，认为低得"可怜"的收入已经成了阻碍优秀人才进入这个行业的主要原因。但在许多病人看来，医生的收入绝不会显得"可怜"：公立医院被看作是"垄断企业"，他们的名声和"药品回扣"和"红包"联系在一起，这会是一个"可怜"的群体吗？

许多大医院里都可以看到一些醒目的高档汽车，这尤其让人难以相信，医生的收入会像他们自己抱怨的那么低--医生的收入到底有多高呢？

长期以来，医生对收入的自我评价与社会的评价相去甚远。

这个行业起薪不高是公认的事实。在上海，李青峰说，医学本科毕业生的起薪勉强2000元出头，博士的起薪在3000元左右，护理人员的工资更低。当然，"重点学科病人多、自费项目多、商业保险多，收入与其他科室不可同日而语。"

医生的收入问题无法一概而论。同级别的医生，三甲医院的收入要高于二级医院；在同一家医院里，不同科室的医生收入也有差别--有时候，科室收入两极分化的程度会令人瞠目。

几年前，在瑞金医院收入最高的科室里，一名医生月奖金达到五六千元之多，而在奖金最低的科室里，他的同事只能拿到五六十元。100倍的奖金差距让一些医生深感屈辱，他们曾以拒领奖金来表达自己的抗议。

现在，收入差距也许不再那么触目，但两极分化的情况并没有什么缓和，只是越来越被医生所接受。医院普遍进行经济考核。在考核的压力下，也在奖金的压力下，科室主任和医生们必须想方设法增加收入。

增加收入的方法，除了争取尽量多的病人，就必须在每个病人身上赚取更多的利润。这种情形被称作"医生创收"。人们将此看作"过度检查"、"过度用药"和"过度治疗"的原因，后者导致了医疗费用上升，让老百姓深恶痛绝。

"医生创收"败坏了医疗制度的信誉，腐蚀了医生的道德基础，伤害了他们的职业荣誉，最终导致病人丧失了对医生的信任。

那么，那些医生为什么要冒着如此大的风险、付出这般昂贵的代价来创收呢？

收入倒挂

医院的经济考核体制毫无疑问会导致医生多开药、多检查，因为这与他的收入息息相关。但院长们辩护说，经济考核是不得已之举，否则医院收支无法平衡。

"医生的收入不是取决于他的知识、技能和经验，而是取决于开多少药，这真是对这个行业的侮辱！"李青峰说。

公立医院里，医生的诊疗活动收取的费用是有限制的。这和我国低下的医保水平有关--如果诊疗费用太高，医保就无力承受。至于药费，只要不是医保目录内的药物，再昂贵也是由患者自费承担的，所以就形成了"药贵医贱"的格局。这正是导致医生的收入取决于开药而不是技术水平的原因。

李青峰经历过一次马拉松式的手术。2个麻醉师、4个护士、8个医生工作了19个小时。这台手术的价格是2300元，外加20%的津贴。如果换算成小时工资，数字的确低廉得惊人(平均每人每小时不到11元，与钟点工的收入差距不大)。而在通常情形下，朱正纲举例说，一台胃癌手术平均需要4个小时，动用两个麻醉师，1个主刀医生，2个助手，1个实习医生，2个护士。国家核定的价格是1800元，人均小时收入50多元。

"要知道，两根手术缝线的费用也要接近200元！"倒挂的价格体系让李青峰看重的知识和经验完全贬值。

护理的收费更低，李青峰说，三甲医院的一级护理，工作内容包括帮助病人漱口、解手、擦身、打针、换药，每天收费是12元。不止一位院长诉苦说，上海的三甲医院里，护士每年要流失10%左右；许多优秀的护士都去美国注册，没有人愿意读护校。

院长们说，因为收入低，医生尤其是护士，改行的越来越多。骨科主任倪诚说，那些和他所在的医院级别相同的二级医院里，"医生、护士每分每秒都在想着改行；只要有机会，立刻就会跳槽。"

"来我们医院实习的医学生，好多人对我说：不要给我安排工作，我毕业是不准备当医生的。"倪诚说，大多数人心目中的目标是医药和医疗器械行业。

朱正纲不断强调这个行业的特殊性。他毕业后追随我国外科名医傅培彬。老师告诉朱正纲，一个医生要想有所成就，必须做到三点：第一，30岁之前不要恋爱结婚；第二，工资全部吃掉，不要存钱；第三，晚上10点之前不要睡觉。

朱正纲33岁才结婚，婚前一直住在医院宿舍里。他听从老师教导，为了保证营养，从不存钱，工资全部吃掉；每天晚上坚持读书，从来不敢在10点之前上床睡觉。朱正纲至今认为，年轻人周末去逛街、看电视剧、炒股、打麻将，就"完蛋了"，肯定"没有前途"。

漫长的学习过程大大提高了这个行业的从业成本。医科学生5年才能本科毕业，要想取得博士文凭，需要11年时间。在那些尖端的医疗领域里，知识更新的速度比其他学科更快，这逼着他们一生都必须保持学习的习惯。这一切都使医学生对薪酬的期望高于其他行业。但中国的现实常常给他们迎头一击。

这个行业也是公认的辛苦。朱正纲说，在瑞金医院，外科医生每个工作日的工作时间不会少于12小时。超时工作普遍存在于每一个科室，几乎可以确定地说，是每一个医生的生存状态。

好医生意味着智力水平、心理承受能力和体力都要上乘。为了将这样的人吸引来并且留在医疗行业，在李青峰看来，高额薪酬是绝对必要的。

这个中国顶尖的整形外科专家十分直白地说，医生的起薪应该高于社会平均水平。随着年资和技术增长，医生会承受社会责任和道德压力，他的经验和技术能力要受到更多、更严格的考验，因此，"他的工资应该与他承担的一切成正比"。

他为那些开豪华车的同行辩护。"一个医生敢开豪华车，他的收入就一定是合法的。"李青峰说，"这样的医生产生必须有三个前提，第一，他在著名的大医院工作，第二，他所在的学科在全国乃至全世界都知名，第三，他有别人没有的绝活。"

在北京一家有名的专科医院里，有人告诉李青峰，那里收入最高的医生每个月可以拿到10万元，开着很好的车，因为"在他的领域里，全国他的病人最多，他的团队一星期做40台手术；他从早上8点到晚上12点都在工作。他没有其他爱好，每天下班后喝一点二锅头就回家睡觉。他的头发都掉光了。"

李青峰设想的未来，决定一个医生薪水的，应该只有技术水平、病床周转率和病人投诉数量三个因素。在他设想的理想状态中，一个医生收受红包和虚开药品无异于自毁前程，将被整个行业拒之门外。

拯救公立医院

2006年，全国公立医院的平均负债率为27.6%，不少医院负债率高于50%，还有2%的医疗机构资不抵债--从财务角度来看，这些医院已经破产，的确到了需要"拯救"的地步。

撰稿／汪 伟(记者)

10月底，在上海召开的一个公立医院改革的会议上，南京一家三甲医院的院长说，财政拨款只占该院每年开支的4.8%，还不够离退休人员的工资。挣钱和筹钱成了院长们最操心的事情，业务管理反而退居其次。

这位院长一边历数自己主持下进行的规模庞大的扩张计划，一边语气激动地说，"现在的问题不是如何改革公立医院，而是如何拯救公立医院。"

亏损的公立医院

公立医院真的到了需要拯救的地步吗？

尽管院长们叫苦连天，但业内众所周知的是，少数一些著名的三甲医院不仅不需要拯救，而且活得很好。这些年来，医院不停地扩建，大型医疗设备陆续引进，一些医院的硬件已经媲美甚至超过世界一流医疗机构。实际上，政府投入远远不足以满足大医院硬件升级所需的费用，绝大部分经费是医院自己筹集的；筹集方式不外乎自身利润与贷款两种，顶多再辅以少量捐赠。

放眼全国，公立医院作为一个行业，整体似乎也仍在盈利。有数字表明，2006年，全国各级医疗机构实现收入4849亿元，支出4705亿元，收支结余144亿元。但这组数字很有可能掩盖了真相。实际上，大多数公立大医院深陷债务和亏损泥潭难以脱身。另有一组数字表明，2006年，全国范围内的公立医院的亏损面和亏损额都在扩大，共有820家医院亏损额大于1000万元，其中46家医院亏损在5000万到1亿之间，另有16家医院亏损额大于1亿元。许多医院负债扩张，导致负债规模持续增大，资产负债率居高不下。2006年，全国公立医院的平均负债率为27.6%，不少医院负债率高于50%，还有2%的医疗机构资不抵债--从财务角度来看，这些医院已经破产，的确到了需要"拯救"的地步。

少数著名大医院的超级盈利能力，和大多数同行勉力维持、陷入亏损乃至资不抵债的情形，形成了鲜明对比。因此，行业整体盈利充其量只是说明公立医院之间的收入差距在拉大。

院长们必须而且已经学会安慰自己了。"我有一个信念"，一位三甲医院的院长说，"医院是政府办的，政府不会看着医院倒台。"

投入问题

有人抱怨说，现在的公立医院不应该叫公立医院，而应该叫"公立民营医院"。因为10多年来，中国政府对医疗机构的投入的绝对数额尽管有所增长，但占医院开支的比重几乎没有变化。在1995年，全国医疗机构的总收入里，政府投资占10%强，到了2006年，这个比重是9.1%，反而略有下降。

数字显示，财政投入在上海三甲医院总开支中的比重，普遍不会超过5%。医院收入主要来自财政投入、药品收入和医疗服务收入。财政投入不足、诊疗费用由国家限价，药品和检查项目就必须成为医院收入的大头。

无论是盈利丰厚的医院，还是严重亏损的医院，"以药养医"的局面都没有本质上的不同。2006年国家出台了不少措施，力图压制过高的药品价格，医院在药品结余一项上比上年减少了26个亿。尽管如此，全国医疗机构的药品收入仍然结余193亿元，有效弥补了其他项目下的亏损。

"以药补医"不是从上一轮医改才有的思路。当年周恩来就曾做出指示，允许医院以高于市场价15%的价格销售药品。这个药品差价政策一直执行了几十年。

15%的利润空间有多大？2006年，在北京等地试行药品"零差价"政策，一些医院的收入竟然锐减几千万元之多。

时至今日，所谓"以药补医"和"以药养医"政策的底线已经暴露无遗：国家对公立医院投入不足的情况下，自费药物和检查项目实际上支撑了医院的运行。换句话说，是病人代替政府对公立医院进行了投资。

新医改方案已经承诺要解决药费太高的问题，而解决的思路即是"医药分离"。"医药分离"之后，医院在药品方面的利润空间逐渐减少，这让院长们忧心忡忡。

"在投入问题没有解决之前"，上海交大医学院院长朱正纲说，"推行医药分开只会适得其反。"

一组数据似乎证实了朱正纲的担心。2007年1月到9月，上海的公立医院一共亏损3.8亿，全年亏损预计要达到5个亿。有人担心，随着国家对药品价格的深入调控，3年后上海的大医院将面临全面亏损的窘境。

然而，越来越多的人也开始看到，"以药养医"的社会成本已经越来越高昂。从1980年到2004年，平均门诊费用从1.62元增长到127元，增长77倍，平均住院费用从40元增加到4462元，增加了116倍。如此高倍数的医疗费用增长，主要不是靠政府投入，而是靠社会成员自费承担下来的。尽管这25年来，城乡居民可支配收入也分别增长了18倍和14.3倍，但他们承担的医疗费用却从30.4亿猛增至4071亿，增长了133倍。到2005年，中国的卫生总费用占当年GDP的比重为4.73%，其中只有17%是由政府埋单的。

医疗的公平性差，已经成了中国医疗制度的痛中之痛。这决定了"以药养医"的模式越来越难以持续。

公立医院的两极分化

朱正纲也提到，投入问题是两面的，既有政府投入不足的问题，也有医疗资源利用是否合理的问题。

有限的政府投入一直在向城市医院、尤其是城市中的大医院倾斜。上海医学会会长刘俊说，中国80%的医疗资源集中在城市，三分之二的医疗资源集中在大医院。一组数据显示，从1993年到2000年，农村卫生费用支出占全国卫生总费用的比重下降了12.4个百分点，与此同时，从1990年到2005年，城市医院的支出占全国卫生总费用的比重从32.76%上升到了 50.09%--这决不是利益均沾，而是两极分化的过程，因为二级医院和一级医院所占的比重都有不同程度的下降，只有三级医院／大医院所占的比重在上升。

大医院一直在负债扩张。尽管乡镇卫生院和专科医院的亏损面要比城市综合医院更广，但巨额的亏损都发生在城市综合医院，亏损1亿元以上的医院则无一例外，全部是大医院。医院院长一直在向医政部门要求管理权，而从某些方面来看，他们的权力已经大到可以决定几千万甚至上亿的项目能否上马。

大医院一直在抱怨病人太多，一直在抱怨太多的常见病占用了宝贵的医疗资源；这些常见病本来应该在二级医院和社区医院里进行诊疗。但从某种程度上来说，病人向大医院集中是政府资源导向性的投入和大医院扩张的必然结果。实际上，蜂拥而至的不光是病人，还有医生。大医院里的医生已经超编严重，但医学生从收入和学术前途考虑，还是很少有人愿意进社区医院做全科医生，这导致基层医疗机构的技术水平迟迟得不到提升。

由于国家投入不到位，许多院长为了医院的生存，不得不行走在灰色地带筹资。多年以来，医院财务管理松弛是业内公开的秘密。2004年，审计署对卫生部及北京市所属的10家三甲医院进行了财务收支审计，发现部分医院财务管理混乱，违法违规现象严重。其中尤以会计信息失真、医院资产、负债和盈亏不实和私设"小金库"以及经济犯罪现象三种情形为甚。

卫生部为此试图推行《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》，规范公立医院的财务制度。对《规定》的宣讲在院长们中间激起了强烈的反应。许多院长忍不住表示，如果一切按照《规定》办，医院就办不下去了。更直白一点的院长就说，"擦边球只要不擦到自己口袋里，就一直要擦下去"。

陈晓兰：沉默不是选项

对医院里存在的各种问题，看得最清楚的就是医生。正是因为自己也是既得利益者，或曾经有医生因"敢说话"而遭遇打击报复，当面对不正常现象时，医生往往选择沉默，一些问题就被隐藏和掩盖了。

撰稿／张 静(记者)

不久前，以陈晓兰为主人公的报告文学《天使在作战》获得了第四届鲁迅文学奖。卫生部主管的一份权威学术期刊也曾将其评选为"影响医改进程的20人"之一。由于不断举报医疗机构内存在的欺诈性医疗服务现象，一些同行将陈晓兰视为"叛徒"，但她告诉《新民周刊》，自己之所以坚持了10年打假，正是出于医生的责任感。

新民周刊：您当初为什么选择医生这个职业？

陈晓兰：我很小的时候，有一次看到爸爸、妈妈在抢着读《新民晚报》上转载的长篇通讯《为了六十一个阶级兄弟》，为这种接力赛一样的生命大营救激动不已。后来最起劲的就是看医院里急诊室里的抢救，哪里传出哭声跑得比谁都积极。我觉得没有什么比那个年代急诊室里的大夫更像医生。他们走路像带风一样，麻利得不得了。病人抬进来时惨不忍睹，在他们手下不一会儿活了，过两天自己就能端起碗来吃饭。

在我心目中，没有什么工作比医生更神圣。我为什么从小想当外科大夫，就是因为有这份神圣感。如果像今天这样，我的理想不会是做医生。我有次在北京坐出租，当地朋友一上车就嘱咐我千万不能说自己是医生，因为有的出租司机觉得医生老拿昧心钱，会带他们绕远路。

新民周刊：作为一位有着30余年医龄的医生，您认为这些年我们的医疗环境发生了哪些变化？

陈晓兰：我感觉越来越"乱"了。不该检查的在检查，不该使用的药品在使用，不能混合的药品在乱用，应该监管的不监管......"乱"的问题不解决，国家投入的钱再多，恐怕也解决不了"看病贵"和医患矛盾尖锐的问题。

新民周刊：从什么时候开始"乱"起来的？

陈晓兰：在我印象中医院的乱是从"以物代药"开始的。当年在全国的基层医院较为普遍地存在着一种现象：享受劳保制度的单位职工，往往以药的名义从医院里配出西洋参、蜂王浆、短裤、袜子、按摩器、电饭锅等与治病毫无关系的物品。

新民周刊：刚开始的时候，肯定有很多医生不愿开这些物品，后来为什么开了？

陈晓兰：随着院长责任制的实行和医改的深入，医院也要讲"经济规律"。比如院长规定完不成工作量指标的医生可以开西洋参或和其他物品来冲抵，每箱西洋参可折合成各科室指标，完成指标的就直接拿100元现金回扣。

在医院内部，回扣与奖金是不一样的，奖金通常是按病人人次计算，而回扣则是直接根据病人开单费金额多少计算提成。这种奖金计算法意味着医务人员的收入开始直接与病人开支挂钩。

1993年7月，我的工资记录第一次出现了药品回扣收入--10元，是院长直接交到我手里的。她有一本黑硬面抄，记录着全院每个医生"回扣账"即所谓的劳务费，由她本人计算并亲自发放。当时我有条件多拿些"回扣"，不允许我拿的不是良心、道德，仅仅是我的职业尊严。此外因为前来就诊的病人很多，我基本上都能超额完成指标，奖金在全院经常是最高的，所以我用不着赚这些来路不正的钱。但是有不少医生病人少、完不成工作量，就不得不靠"西洋参"了。

新民周刊：公众经常把"药价虚高"、"看不起病"的矛头指向医生吃药品和器械的回扣。您认为这种指责合理吗？

陈晓兰：在药品、器械回扣的链条上，普通医务人员只是最后的被动一环，不少医院的院长、药房主任、设备科长和某些行政主管官员才是最大获利者。为了鼓励医生开单，他们必须制定各种不合理的规章增加一个"分成机制"。

在医院的现实环境下，医生不开回扣药是不可能的，但医务人员也是既得利益者。近年来，医务人员各种灰色收入越来越高。实习医生没有工资，但是有个别大学生在医院实习一年后，是开着私家车离开的。对医院里存在的各种问题，看得最清楚的就是医生。正是因为自己也是既得利益者，或曾经有医生因"敢说话"而遭遇打击报复，当面对不正常现象时，医生往往选择沉默，一些问题就被隐藏和掩盖了。

新民周刊：从表面上看，"以物代药"是一个"双赢"：医生为自己增加了"工分"，患者以治病的名义从医院免费得了很多走亲访友时的礼品和大量家庭日常物品。您认为它的危害是什么？

陈晓兰：受损失的是国家和企业，受影响的是国家医疗卫生政策法规的制订和落实。

当时医生给"患者"开出的所有这些价格不菲的物品，最终都要与患者所在的单位结算，导致这些单位背上了沉重的医疗费包袱。许多效益良好的企业也因此苦不堪言，有的甚至破产，而医疗改革最初的直接目的就是帮助企业脱困。但是决策者并没有看到，导致企业医药费居高不下的一个重要原因，是大量医疗费通过医院的转换变成了与医疗无关的各种物品流失。在为各医院定医保基数时，常常是"以物代药"越泛滥的医院，分到的医保"蛋糕"反而越大。

医院为配合"以物代药"也滋生了弄虚作假。如果想在药房配出那些与治病毫无关系的物品，医生就不得不制造假病史，再以处方药品的名义开给病人。1995年开始，为了保证医改的顺利进行，"以物代药"逐步退出了历史舞台。但是这些弄虚作假的坏习惯却保留了下来，并渗透到以后的医改实践中。而"以物代药"的始作俑者也没有受到真正的查处。这些医疗犯罪和腐败最原始的构建者此后逐渐结成了网络，继而牟取话语权甚至立法权，成为将医改引向歧途的一股重要势力。

新民周刊：提及当前医疗体制的弊端，"以药养医"被诟病最多，您怎么看？

陈晓兰：其实早在医改的前10年，由于大家都把注意力放在药费上，卫生主管部门决心改变"以药养医"局面，试图体现医务人员的技术和劳务价值，医院已经开始从"以药养医"向"以疗养医"和"以械养医"转化。当时为了限制医院多开药，卫生主管部门规定医院药费不得超过一定比例；为了限制医院过量开单，医保部门对医院每年的可使用医保资金进行总量控制。

没想到在实践过程中，这些愿望良好的政策措施出现了变形。就像是压跷跷板一样，医院里的各种治疗、检查费开始直线上升，"以疗养医"被异化为"以查养医"、"以械养医"。真正有技术、有水平的医生，其技术和劳务价值并没有体现出来，那些胆大的、擅于开单的医生却受益颇丰。

随着获利者越来越贪婪，"以物代疗"粉墨登场。各种假劣、无证医械套着"检查"、"治疗"的外衣纷纷出现在各地各级的医院里。真正让老百姓看不起病的，正是"以疗养医"盛行的医改后10年，这也是医患矛盾日趋紧张的10年。

新民周刊：给病人检查时"开大单"是医疗机构内普遍存在的现象，您认为医生为什么对此"情有独钟"？

陈晓兰：1992年前后医院尚没有对"开单费"的奖励，检查科室还有"阳性率"要求，即医生必须在视、触、叩、听物理诊断，或望、闻、问、切四诊及中医辨证的基础上，对患者病情进行初步确诊。如还需使用仪器设备对病人采取进一步辅助检查，才能再填写检查申请单。如果医生开单让三个病人检查癌症，而事实上没有一个病人被确诊出阳性，这个医生就要被点名，同时被扣奖金。

可是后来检查科室也与创收挂了钩，自然希望医生开出的检查单子越多越好，他们与各科室医生也由监督关系变成了利益共同体。

医院为了鼓励医生开单，也制定出了相应措施。比如某医院领导新到任就下达指标：一是每天看40个病人；二是每月必须完成10万元开单费开检查单、治疗单及各种材料费单　。(1、2规定之间可以相互折抵)；三是完成后可以得到300元左右的基本奖金；四是超出部分按6%提取超产奖。医生本人，临床诊断技术越荒废，就越是要依赖仪器。假冒伪劣医疗器械的泛滥，则加剧了过度依赖医疗器械问题的严重性和复杂性。

新民周刊：对于因医疗器械本身存在假冒伪劣问题而带来的"假检查"、"假治疗"，乃至医疗事故，很多医生表示他们不应为此负责。

陈晓兰：很多医务人员不知道他使用的医疗器械有问题。2005年10月国家药监局正式发文取缔了一种商品名为"静舒氧"的医用自动输气器，但其实际上的处理结果只是在药监系统的内部网进行公示。有一次我到外地某医院去查"静输氧"，两位男医生直截了当地质问我："静输氧不是加拿大技术生产并进口的吗？你凭什么说它是假劣器械，有什么理论支撑？"我详细地解释后他们才恍然大悟。

新民周刊：这两位医生了解了静输氧的猫腻后，还会给患者继续使用吗？

陈晓兰：这就很难说了。静输氧能为医院带来巨大的利润，我同学的父亲住院，"静舒氧"的费用占到治疗费总额的80%以上。如果医院管理者有指标压下去，医生迫不得已可能还会继续给患者使用。有医生曾对我说："以前我们宁可少拿，或者不拿奖金，也不去干那些违背职业道德的事，现在做不到了，完不成指标你得下岗回家。"更何况他知道使用这种医疗器械只是谋财，并不会害命。

有位药监部门的领导对我说，他需要面对企业、医院、患者三个利益主体。我举报的假劣医疗器械，他首先要看对患者是不是会造成生命危险，没有的话就要考虑企业和医院的利益。

新民周刊：有什么方法可以杜绝这种现象？

陈晓兰：欺诈性医疗服务或者医疗诈骗出现和泛滥，是医改走上歧途的最主要原因。医药监管事实上的分家、药品销售使用的监管失控、假劣问题医疗器械在全国范围内泛滥，最终在医院内形成了畸形的运行机制，并导致很多人看不起病和怕看病，同时使医患矛盾日益复杂尖锐。在这个过程当中，夹杂着大量的刑事犯罪，可是我国至今尚无对医疗欺诈行为以至医疗诈骗事实有明确认定，这些发生在医院内的犯罪现象也就无法得到真正、严肃的惩处，一定程度上纵容了它的蔓延。我认为医院不应成为"世外桃源"，要把医疗机构内通过医疗服务达到欺诈目的的犯罪事实，从普通的医疗纠纷、医疗事故剥离出来，加以刑法追究，并引入公益性诉讼和第三方监督机构，让犯罪从医院走开。

新民周刊：从上世纪90年代到本世纪初，医改的主导观点一直是"市场化"，直到2005年突然变奏。在北京大学最近提出的医改新方案中，强化了政府的责任和投入。您怎么认为？

陈晓兰：谁都看得出来政府对医院投入不够，我以前也是这么认为。但我后来认识到，如果不分析导致医改走上歧路的最根本原因，政府再多的投入也不够。正如医生面对失血的病人，如果不查查失血原因光知道输血扩容，输进再多的血也于事无补。

新民周刊：在医改方案中，另一个争执不下的焦点在于"医药"是否要分家，您怎么认为？

陈晓兰：在我看来，就监管而言，医药从1998年国家药监局成立时就已经分了家。药监局的成立是为了更好地监督药品和医院器械，可事实上，10年了，《医疗器械管理条例》至今也没有"假冒伪劣"产品的概念。卫生部已经从安全性、有效性上否定了某些医疗器械存在的前提条件，但是药监局就是不予取缔，质监部门的法律法规也对它无效。医院也很少会配合有执法权限的药监局在医院执法。医改不尽如人意，有一个重要原因在于某些监管人员没有依法行政，甚至"有法不依"。比如有位医生已经退休，执业医师证自然失效，但他依然在另外一家医院继续行医。看病过程中既不号脉、看舌苔，也不听诊、量血压，只让病人报出年纪、身高、体重、家庭住址，助手就在一边把处方开好了。那些药属于医疗机构内部的制剂，也是疑点重重。在我举报后，监管部门曾表示问题严重、约定联合执法，但他们却"集体失踪"了，后来卫监还对这名医生失效的执业医师证予以更新。谁来监督监管人员，这本身就是一个问题。

中国医改过眼录

迄今为止，中国医改的艰难过程很难说走到了终点。

撰稿／汪 伟(记者) 黄 祺(记者)

迄今为止，医改的过程显得异常艰难。为了协调医改事宜，卫生部、发改委、财政部、劳动与社会保障部等16个中央部委罕见地坐到一起，讨论如何分配新体制中的权力和责任。包括国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、WHO(世界卫生组织)、著名的咨询公司麦肯锡在内的9家单位提交了它们对新体制的设计报告。为了听取意见，主事部门分别在南方和北方各组织了一次高规格和大规模的会议，各省市分管领导、卫生部门和发改委等相关机构负责人以及大医院的院长们都受邀到会，发表对医改的意见。

然而，这个艰难的过程很难说走到了终点。

"看病贵不是问题的关键，关键是谁买单"，一位三甲医院的院长说，"中国的医疗费再便宜，老百姓自己承担也还是贵；外国的医疗费再贵，如果一大部分由国家承担，也不会出现看病贵问题。"

上海医学会会长刘俊说，1978年到2005年，中国的国民生产总值平均年增长率为9.64%，卫生总费用平均年增长率为 11.47%，相比之下，卫生费用占GDP的比重增长极其缓慢，只是从3.02%上升至4.73%--在这占GDP4.73%的卫生总开支里，国家仅仅支付了其中的17%。

世界卫生组织(WHO)前副总干事胡庆澧在他的文章中描述了中国卫生体制近40年来的变化。上世纪60-70年代，在极其低的经济水平下，中国的"三级医疗保健网"达到了"低水平广覆盖"的目标，WHO曾经把中国的医疗卫生模式作为发展中国家的范例，向其他国家推广。胡庆澧自己也参与了当时医疗保障体系的建设，到农村去培训接产婆，教他们用沸水消毒剪刀，减少感染机会。

但仅仅过了30年，中国的医疗体制似乎变成了"反面教材"。2000年，WHO发布世界卫生报告，在191个国家和地区中，中国财政用于卫生服务的公正性排名倒数第四。正是从这个时候开始，中国的医患关系开始恶化。

"归根结底的问题是病人自付部分过多。"瑞金医院急诊科副主任陈尔真说。

胡庆澧在WHO工作的时候，原卫生部部长陈敏章曾经打电话给他，向他询问其他国家的医疗体制模式中，有没有哪一种可供中国借鉴。胡庆澧留心考察了英国、北欧、美国、新加坡等等国家的模式，一圈兜下来，他认为没有哪一种现成的模式适合中国人口多和城乡分治的国情。

当时，不止是中国的卫生部长对医疗制度忧心。1996年，20个欧洲国家的卫生部长聚在一起，检讨了之前10-15年中欧洲的医疗改革经验。改革是由日益高涨的医疗开支引起的，各国政府在"撒切尔主义"的引领下，曾试图引导私有经济进入医疗领域，并且增加患者自费以分担政府医疗卫生开支的压力。然而，这些改革基本都遭到了失败。

胡庆澧当时的想法是，中国的情况只能借鉴其他国家的教训，自己摸索适合的形式。他没有想到，医疗体制改革中"摸着石头过河"的结果是，诞生了一个让民众、医院、医生和政府都不满意的制度。

制度归类是困难的，因为其中充满了互相矛盾的理念，充满了短期的、临时的措施。有人说，这种制度的特征是过度"市场化"和"商业化"，反对者却说，这种制度的特征是垄断，"反市场化"，开放不够。双方为此爆发了激烈的争论。

然而，要描述这种制度的表现却并不困难：在医疗服务的供应方，医院运转高度依赖药品和医疗设备产生的利润，医生开药的收入要高过开刀的收入；民营资本进入的门槛高，进入之后的监管不力。在医疗服务的需方，多数社会成员没有医疗保险，医疗保险承担的治疗费用不高，患者看病以自费为主。

从这种描述里可以看到，政府投入不足成了关键性的瓶颈：既导致医院在灰色地带运行而政府无所作为，又导致国民健康和财富的巨大损失。

关于未来的医改方向，有许多不同的制度设想，不同设想的优劣也激起了诸多争议，但无论是哪一方，都鲜明地提出，未来应该加强政府对医疗体系的投入。由于方案尚未出台，关于政府投入的数量和方式以及效果，目前业内有诸多猜测。

新方案提出要加强建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系这四大体系，力求这四大体系在2020年前能全面覆盖全国。 公共卫生和覆盖城乡的医疗保障制度，被认为是未来投入的重点。

"方案一定会比现在多走几步"，上海交大医学院院长朱正纲说，"但很难相信一个新方案会解决所有问题。"

(文章仅代表作者个人立场和观点)