他人之手症候群

他人之手症候群与优势脑额叶形成动作的角色分析

I: 背景：
　　临床上，有一种很罕见的，由中风引起的动作障碍，一直迷惑着物理治疗师－“他人之手症候群”(简称他手症)。他手症是由1977年Wilson学者提出“陌生人的手”一词，“他人之手症候群”(alien hand syndrome)的定义才开始成形。病患的临床表征主要是觉得患侧手不是自己的手，不受意志的控制。致病的原因常是前脑血管病变，少部份则为后脑血管病变。
II: 额叶型他手症与胼胝体型他手症的比较：　
　他手症主要有两型：1) 额叶型(Goldberg type or frontal alien hand)；2) 胼胝体型(Bogen type or callosal alien hand)；分述如下：　
额叶型(Goldberg type or frontal alien hand)主要出现在惯用手(右手)，症状为反覆地、冲动地伸手抓握东西，把玩看到或触摸到的目标物；如此的冲动行为常因听觉或视觉所引发。患者对自己的手有自觉性，所以常会出现自我限制行为动作。Denny-Brown学者认为这是强迫性触觉探索或利用行为。这类病人的病变位置在于对侧内额叶和部份胼胝体。

胼胝体型(Bogen type)主要出现在非惯用手(左手)，症状通常由非患侧手(惯用手)动作所诱发，让患侧手出现各自为政，甚至出现兴非患侧手相反的动作，而表现出非自主、无法控制的、有目的性的异常动作。患者往往在跟别人对话或非患侧手在做事情时，患侧手会不自觉的与非患侧手抗衡，此时患者才忽然惊觉这“他手”正是自己的手。患者对自己的手并无自觉性，常常要别人提醒或出现两手互相冲突的动作才忽然发现。病变位置在胼胝体的峡部( isthmus)。
　　额叶型他手与胼胝体型他手常常被人拿来比较，总结来说，特性如下：1
额叶型 胼胝体型
受影响肢体 惯用手(右手) 非惯用手(左手)
抓握受射 常见 少见
强迫性操弄行为 常见 少见
自我限制行为 常见 少见
两手互相冲突的动作 少见 常见
动作引发 外界环境激发 自发性或由惯用手的动作引发
出现频率 高，强迫性 偶尔
病人自觉性 病人有自觉 病人常常不自知
病变位置 左侧补充运动区和胼胝体 胼胝体
失用症（并存） 对侧手（非惯用手） 同侧手（非惯用手）
（参考资料1）
III: 他手症成因：
　　若要了解他手症成因，首先得对优势脑前额叶(prefrontal lobe? or frontal lobe?)的动作讯息做一番厘清。形成一个动作必须透过1) 感觉输入处理；2) 形成概念；3) 动作命令及输出三大部份。从在大脑皮质路径负责动作的部份来看，路线是由顶叶到额叶，由后往前的。顶叶主要负责空间讯息处理，以右大脑为主；而额叶则是负责动作命令的形成及执行，也是语言中枢，以优势脑（左大脑）为主。
　　另外，人类之所以优于其他动物，是因为我们发展了使用工具及语言的能力。工具的使用有着意图(intention)的本质，目标导向活动就是由意图所启动的，它是一连串动作部件(compoment)的时-空协同结构。
　　为什么额叶型他手症经常出现在病患的惯用手？从脑部构造看来，前运动皮质区(area 6) 负责排序，其外侧是与外部启动和动作计划有关；内侧为内生性(internal imitation)，与动作程式有关。形成动作命令时，它们属于交互抑制作用。
　　从大脑的动作讯息处理方式及脑部弁鄐帮洠茯搳A额叶型他手症由于受伤位置在对侧内额叶及胼胝体的位置，外前运动皮质区由于同侧的及对侧辅助运动皮质区抑制解除过度活化，因此只要有外在刺激就会不自主的出现动作。但是右脑中风时，常常合并有左侧的半边忽略，所以，额叶型他手症经常出现在优势左脑中风病患的惯用手。
　　那么，为什么胼胝体型他手症都是出现在非惯用手？此类他手症受伤位置在脑中风在胼胝体后面峡部的受伤，这个位置是对侧顶叶将空间讯息交叉送至额叶的枢纽。右脑前运动皮质区少了来自顶叶的空间讯息，但是一样接受了优势左脑的意图，形成了有时间落差的动作镜影(Mirror movement)；左脑中风则是优势脑受损，并不会引起这种动作意图镜影。所以，胼胝体型他手症都是出现在非惯用手。
IV: 由他手症现象获得的临床启示
　　他手症吸引人的地方在于它的症状会让我们一窥分离人格同时存在一个身体的现象。但是，对于物理治疗师来说动作的本质及如何将观念应用在临床训练上是我们特别关心的。
1) 动作的意图特质：由胼胝体型他手症的不自主动作是由优势脑的动作命令来启动，而不是非优势脑的现象来看。目标导向活动有着高度的意图特质，是“我要”(I want)而不是“它是”(It is)，透过目标选择，决定(decision making)和锁定并排除干扰的历程，有着高度的自主性。用这样的观念来看治疗室的训练模式，治疗室训练模式经常是一个口令一个动作，这在初期是必经的历程；但是，这样的方式下，患者所获得的动作形式是被动的遵从动作指令，而不是主动解决问题的能力。日常生活的活动，却经常都是以解决问题为主，这将造成病人回归社会的重大障碍。所以，后期如何将治疗室的模式移转成日常活动模式。动作意图及病患活动的自主性是治疗师要考虑的。
2) 大脑损伤所引起的弁鉒妢l，不会仅限于对侧体。例如额叶型他手症病患不只患侧手有不自主动作，甚至连健侧动作都受影响，会合并失用症。这显示动作命令由优势脑的前额叶下达，如果这个地方受伤，不只是对侧手脚动作受限，连同侧手脚动作执行都会受到影响。
V: 结论：
　　神经物理治疗的理论及技术成形于行为主义盛行年代。在大脑是个黑盒子，认知的内在历程是无法检验的观念下，可观察的外显行为才是科学可以验证的。所以，刺激－反应的观察和手段一直主导着临床的训练模式。但是，近三十年来，认知神经科学的发展，让我们对于认知的内在历程的了解有大幅度的提升。既然物理治疗师是动作的专家，那么认识动作及其内在历程显得更为重要，唯有更加了解动作的本质，临床设计运动训练时，才能更符合病患的需求。