关于中国的医生

2004-09-20 03:03 我在临床工作了六年，今年研究生毕业。我父母都是医生，到我这一代从医已经第四代了。但是现在我宁可搞基础，也不愿意回到临床了
　　
　　现在做医生真是“如临深渊，如履薄冰”啊！其实不止我，还有很多医生都有离开临床的想法。
　　
　　看了这篇文章，我也想说一些东西，作为一点补充吧。
　　
　　一、药品回扣
　　
　　药品回扣能不能不拿？答案是：拿不拿不是由医生决定的！你不想拿，药商会想尽办法用各种方式塞到你手里。而药品回扣的钱来自哪里？就是药价的虚高，是一种药品的医院进价和药商在药厂提货价之间的差价。而且这段差价里面除了药品回扣（一般为医院零售价的8%-10%），还有药商的提成、代理的利润、药商的各种费用。据我所知药厂批价往往是医院零售价的不到四分之一，医院的加价一般是10%-15%，可以想象这一段中间的差价有多高（50%？）。你们知道中国现在有多少各式各样的小药厂？你可以问一下你自己周围的人，只要你处在一个中型城市，你所在的地区至少有一到两个药厂。药厂之间激烈竞争，而药价一旦由物价局定下来就不能随意更改，药厂只能通过药品回扣来增加销量，而在医院直接接触医生的医药代表如果不能把药品回扣交到医生手里，就说明其业务能力有问题，就可能被解雇（医药代表和药品地区代理之间往往没有明确的劳务合同，医药代表的工资来自于每月300-400的底薪和药品销量的提成）。在这里我顺便说明一下中国目前的药品销售方式，在药厂到医院之间有这样一种销售结构：公司形式的总代理、其下是片区代理如华中区、华东区、华北区等等、再下是省级代理、再下是和医生直接接触的医药代表。所有这些人的工资和各种费用以及公司的利润均来自于药品的医院进价和药商在药厂提货价之间的差价。部分药厂有自己的销售公司，但其销售网络也并非覆盖全国的，一般有近一半的药品销售是通过上述独立的公司网络销售，并且销售公司的利润往往占药厂总利润的一大半。可以这样算一笔帐：每100元的药品，有23元给了药厂，20元给了医院，10-12元给了医生作为药品回扣，其余的48-50元进了销售公司的口袋。所有这些全部由病人付账！我不知道为什么会有这样一种奇怪的销售结构，但每种事物的存在必然有其存在的原因。
　　有药品回扣的药能不能不开？这也不是医生想不想开的问题，可以说现在医院里的药品绝大部分都有回扣，新药几乎是百分之百有回扣，药品回扣是药厂扩大销量的唯一法宝。当医生你不可能不开药，更不可能不开新药，只要医生一开药就不可避免和药品回扣扯上关系。能不能不开新药只开老药？不行！为什么？因为医疗是门不断发展的科学，而且是在飞速发展的科学，必须不断的尝试应用各种新的药物和治疗方法才能跟上现代医学的发展。有几个临床医生敢说他半年不看新的专业资料？我老爹老娘已经60多岁都退休了，还是每天晚上看各种专业期刊，自己掏钱买新的专业书籍。所以有人说学医这一行是干一辈子、学一辈子、写一辈子。更何况现在医生的晋级评定中专业论文的发表是一个很关键的考核指标，不使用新的药物和治疗方法就不可能写出新的专业论文，没有足够的文章就不可能晋升，工资、待遇都会受影响，更会被医院和同行瞧不起。很奇怪的是，现在医疗行业里评定一个医生是不是有本事，不是看他治好了多少病人、有多高的治愈率，也不是看他为病人省了多少钱、为社会作了多少贡献，而是看他发过多少文章、为医院创造了多少效益。再者，有几个病人没在医生面前要过新药？以及所谓特效药？病人去看病，如果医生只给他开老药，他会认为医生不好好给他治疗，或者认为这个医生没本事只会用老药，这不是医生的面子问题，要知道一个医生在病人中的知名度来自于病人的口碑。
　　我不否认，医院里确实有一些医生把药品回扣看得很重，为了药品回扣作出昧良心的事，但是我也可以肯定地说，一个只注重药品回扣的医生必然会被同行看不起！绝大多数绝大多数的医生都是对病人是负责的！毕竟，那是一个生命放在你的面前，那是病人的信任放在你的面前，当一双双渴求的眼睛看着你时，任何一个正常人都无法回避自己的良心！除非不是人，而我也确实要骂那些少数只注重药品回扣的医生不是人！
　　在我6年的临床工作经历中，我看到的绝大多数医生给病人治疗时根本没想到过药品回扣的问题，绝大多数医生更没有计算过开这样一张处方将会得到多少药品回扣，想到的只是怎样弄清病情和病史，怎样确诊，确诊前应该怎样治疗，确诊后应该怎样拟定治疗方案。治疗方案的拟定也都是根据病人的病情，根据病人的经济条件。国内的医院普遍采取三级查房制度，具体负责病人的是住院医生和主治医生，住院医生有主治医生每周三次以上的查房检查病历，主治医生上面有主任医师每周一到两次查房检查，不恰当的治疗方案和用药也许可以瞒得过病人，但瞒不过上级医生。具体用药的选择也是根据病人的病情和经济条件，病情需要且经济条件好一点的，适当用新药，但必定是同等疗效中副作用最少、最便宜的。请注意，副作用这一条是放在价格的前面。每个医学生在刚进入临床时都知道这样一个药物选择的规则：病情第一、副作用第二、价格第三。我记得我工作中曾经有过这样一件事：有一个病人是肝硬化腹水并发腹膜炎，高热、腹痛，血象很高，经济条件还可以。开始用氨苄青霉素疗效不好，当时我听说头胞噻圬钠刚降价为8元多一支，就给他开了每天用4g，第二天主任知道后把我臭骂了一顿，说我滥用药，因为他还以为这个药是40多元一支。我只能打电话给药房让药房跟他说明价格变了。
　　确实，有少数医生把药品回扣看得很重，但那只是少数，如果你指着每个医生都骂他为了药品回扣开药，那只会让大多数勤勤恳恳负责的医生寒心。每次看到报纸上的一些报道，我总是感到寒心和伤心，我为那些负责的医生寒心，也为少数不负责的医生毁坏了医生的形象伤心，但这只是我想离开临床的一小部分原因。更多的原因是下面的
　　
　　二、医生的社会地位
　　每个找医生看病的人，当着医生的面都会或多或少的说一些什么医生是一个崇高的职业什么的，但是有几个人真正心里这样想呢？现在中国医生的地位已经被骂得一钱不值了!
　　上面的文章已经谈得很多了，我只想补充几点，工人是修机器，而医生是在修人。修机器一次不行还可以重来，实在修不好可以报废，而医生治病必须要一次成功，生命没有第二次机会，虽然医疗条件的限制不可能每种疾病都一次治好，但提高确诊率和治愈率是每一个医生提高专业的目标。也正是因为这样，每个医生都在不断的学习新的专业知识，所以说学医这一行是干一辈子、学一辈子。学医这一行在精力上的劳累使远远超过很多行业的，上班时，需要认认真真面对每一个病人，下班后还要惦记着病人的病情变化，还要学习新的专业知识。当医生没有一个完整的休息日，每天至少要到病房察看一次，我记得原来干临床时，周一到周五早上7 点多钟马路上上班的人总是很多，而周六和周日早上同样的时间马路上总是比平时要安静的多，当其他人还在睡懒觉时，医生必须按时爬起来去查房。值夜班时，没重病号的科室的医生还可以稍微休息一下，但也是1、2点以后，早上六点多就要起来巡视一下病房，并准备8点钟的交班，然后查自己管的病房，开当天的医嘱， 10点半以后才可能离开病房。而有重病号的科室医生几乎是通宵不眠，实在困很了就抽烟、喝浓茶、最多爬在办公桌上打个盹（你现在知道为什么医生都明白抽烟有害健康，但还是有很多医生抽烟吧？），还得时时惦记着重病号的病情变化，一旦发现病情变化必须立即进入清醒平静的战斗状态。而不在病房值夜班的上级医生也不轻松，只要电话一响必须马上赶到科室。事实上很多值班的上级医生经常在晚上要到病房里看一看重病号才回家休息。住院医师基本上每3-4天有一个夜班，象这样倒班至少要5-6年，而有些科室由于医生少，连副高都要倒班，也就是倒班上十年。外科医生的辛苦更不用说，手术台上一站少则3、4个小时，多则10 几个小时，还得全神贯注，不能有丝毫疏忽，一周至少四台手术，下了手术台，唯一想做的一件事就是找个地方坐一下，抽根烟，但是不行，你必须立刻去病房看看病人的术后情况。一般的医院除了探亲假外，每个医生每年只有4-7天的假，没几个医生用这个时间出去旅游，大多数都在家休息。我老爹老妈象这样过了一辈子，现在退休了坐专家门诊，每周一次专家门诊，每个病人挂号费8元，个人可以得到2元。我上门诊每个号费4元，个人可以得0.5元。他们比我多30年的临床经验，是各自专业的骨干，每个门诊号只比我多收入1.5元。你们觉得这多不多呢？
　　对于现在的媒体我不想多说什么，我只知道这样的媒体宣传产生了一个怪圈：病人越来越不相信医生，医生越来越不敢尝试新的治疗方法，医疗水平得不到提高，又使病人越来越不相信医生。医患双方的关系不同于其他的行业，必须建立在一种相互信任的基础上，如果病人抱着一种不相信医生的先入为主的态度去看病，那他会发现越是看的医生多，不可相信的医生越多。
　　
　　三、医疗纠纷举证倒置
　　对于这个东西，我只能用两个字那形容：猪脑！
　　如果我告诉你，你现在坐在电脑前面就是做错了，你相信吗？你不要问我为什么，你必须举证你没错！
　　这个条例就是这么回事。我没学过多少法律，但我知道这个条例至少违背了两个基本的司法原则1、谁控诉谁举证的原则。2、无明确证据不能认为有罪原则。
　　这个条例事实上把中国所有的医生都送上了被告席，在医疗事故前就已经认定中国所有的医生都是有罪的，至少是可能会犯罪的。
　　我记得当这个条例公布时，我见到有一半的医生大呼不公平，还有一半医生不说话，因为已无话可说。
　　法律上的问题让法律专家来评定，我不多说什么。我只知道这个条例公布前只是药费高，公布后是药费和检查费一起看涨，为什么？医生必须自保。有些病情，根据已有的病历和以前的检查结果，以医生的临床经验已经可以确诊。但现在，你在其他医院做的检查我不敢承认，特别是在下级医院做的检查。病情有了变化就必须立即作检查，即使我知道你的病情是怎样的变化，因为一旦打起官司，法律上只重证据。如果我不做检查就更改了治疗方案，一旦法官问我，你更改治疗的依据是什么？我无话可说，如果我告诉法官是根据病情变化和临床经验，但医疗鉴定委员会万一认为我的依据不充分，我就要坐牢！
　　这个条例导致病人医疗费用上涨是一个方面，还有一个更严重更长远的危害：医生将越来越依赖于各种检查，而临床经验将越来越不值钱。其结果是医疗水平的整体下降，而且不是一代医生的医疗水平下降，而是几代的医疗水平下降！危害的是什么，我不说你也知道。
　　当然，有病人来举证也是不切实际的。病人的医学知识毕竟有限。这也是这几年医学院校出现了医学法律专业的原因，可惜，医学法律专业的毕业生往往分到各个医院的医务科了，专门替医院和病人打官司，事实上这些专业的应该到律师事务所替病人打官司，如果法律健全的话。
　　这个条例还有一个负面影响，社会上有一批人专门在医院找茬，然后威胁医院要打官司，这是真事，别以为我在危言耸听。社会上的人叫这种搞钱的方法叫做“作业务”。因为医院碰到这种事一般都是赔钱了事。因为打官司有损医院名誉，而这些人往往有备而来，打起官司来医院多半会输。因此多是医院赔钱，然后处理有关医生，不管医生有没有错，反正要杀鸡给猴看，让医生们小心点，别给院长找事儿。
　　你想想看，在这种压力下医生怎么能专心工作。虽然是8小时工作制，但医生为病人付出的精力远远不止8个小时，每天十几个小时都有。另外还要照顾自己的家庭，照顾自己的妻儿老小，医生毕竟还是人啊。还要有时间在专业上有所发展，还要写文章，还要为评职称四处奔波，还要关心病人的药品比例，还要防备病人跑账……
　　
　　
　　四、跑账和停药
　　现在骂医生缺乏道德的一条就是病人一没钱了就停药，
　　先说说药品比例，这几年不是总是说药费太高了吗？好啊，卫生部就下文，要求各个医院都要实行药品比例控制，也就是说，住院病人的总的住院费用中药品费用必须控制在一定的比例内，具体比例根据各个科室情况而定，据我所知，最高的是肿瘤科，60%，最低是外科，20%。这本来是个好心。可是医院为了落实文件，就把药品比例和医生的工资奖金挂钩，哪个医生这个月的药品比例超标，就按一定比例扣除他的工资和奖金。但是有些病人的病情需要不得不用一些比较贵的药，否则出了事就属于医疗事故，可是要打官司的。怎么办？一个医生一般管6-8个病人，如果其中有一个病人的病情比较重，药品比例肯定会超标时，医生在用该用的药时就会给他多开一些检查，以平衡药品比例，同时，还会适当减少他所负责的其他病人的用药，以此来平衡这个月总的药品比例。记住了，下次你住院时，万一你的病房里来了个重病号，那可就不仅仅是那个重病号一个人的事，跟你也有关系哟。
　　好了，说说停药。近几年因为各种原因，病人也是因为各种原因，病情好转一些后不结账就跑了，随着这种情况越来越多，医院也承受不起，上面的文章也说了，医院很少有政府拨款的。医院承受不起了怎么办？又是和医生的工资奖金挂钩，（百用不爽的法宝）。一旦有病人跑账，跑了多少钱就按比例扣医生的工资奖金。我知道一家医院的这个比例定的是50%，也就是说，如果病人跑了差两千块钱没给医院，就要扣具体负责医生1000元。要知道，具体负责医生往往是住院医生，每月工资还不到1000元。而一个重病号一天的费用至少也要300元，99%的重病是不可能在两三天内好转的。其结果呢，没有医生愿意收重病号，收一个重病号还可以支撑一下，收两个重病号这个月就很可能白干了。于是，病人提心吊胆怕医生不负责任滥开药，医生提心吊胆怕病人跑账。换了你当医生你会怎样做？
　　有些科室比较体谅下级医生，如果医生因为病人跑账被扣工资，科室就从奖金里面匀一点给这个医生，毕竟都是从住院医生过来的，但是你说那个医生他好意思收吗？后来，医院发现这样还是有病人跑账（其实这种和医生工资奖金挂钩的方法根本就是指表不治里，当然，治里的方法也不是医院能做得了的）。于是规定每个护士也要负责具体病人的催账，也是和护士的工资奖金挂钩。于是，医生和护士都不愿意收重病号了。再后来，医院发现这样还是不行，病人跑账还是很多，于是规定，每个处方必须要先记账再拿药，记上账了，药房才给发药。所以，当医生护士告诉你，你的账上没钱了，那不到药了，那不是谎话。
　　
　　四、医疗鉴定请法医
　　对于这个问题，我还是两个字：医盲！
　　法医系往往在较大的医学院才有，而规模稍大一点的医学院教学方面一般分为三个部分：临床医学部：包含内、外、妇、儿、口腔各系，基础医学部：生理、生化、解剖、病理、药学等，公共卫生学部：法医、卫生管理、公共卫生等。要知道，随着医学的发展，各个专业之间越来越细化，各专业之间的差别也越来越大，搞内科的不一定搞得了外科，搞外科的不一定搞得了儿科。并不是我看不起法医系，相反，我象尊重自己的专业一样尊重他们。但是你想一想，同一个学部里面专业差别就这么大，跟何况跨学部之间呢。可以说除了基础解剖我们学的东西一样，后面的课程完全不同，跟何况他们根本就没接触过临床，没有一点临床经验，你让他们怎么来判定临床事故的责任？记住一点：医学院毕业的不一定都是医生，学过医的不一定真的知道看病是怎么回事！
　　我猜想提出这个要求的一定是法院那边的人，不光没学过医，甚至没进过医学院。试问一下，你们看病是到医院找医生还是到法院找法医？
　　这里也谈一下病人的知情权的问题。上班后两三年我也和上级医生讨论过这件事，我认为应该向病人公开他的病情，公开各种治疗方案的优点和可能带来的副作用，由病人选择治疗方案。这与我国现有的封闭式的医疗原则是相反的。我的上级医生告诉我，第一，我作为医生，我说的话代表了专业的观点，如果病人能清晰地理解我所说的意思当然是可行的，但是大多数病人并不具备专业的医学知识，这种做法只会让病人更加茫然不知所措。第二、同样是因为我作为医生，我有责任以自己所学的专业知识清晰地为病人选择合适的治疗方案，这个责任是医生应该承担的，而不应该推给病人。在那次讨论以后，我尝试了几次我的想法，但以失败告终。对于文化层次比较低的病人，我不管说什么他都一直点头，到最后我问他的选择时，他说：医生，你看着办吧，该怎么治就怎么治。而最头疼的是一些读过较多书的人，特别是读过一些医学书的人，我说的他们都多少知道一点，但是他们的理解很多都是错误的。因为医学生是从解剖、生理、生化、病理、内、外、妇、儿一本本书由浅入深逐渐过来的，而这些读过一些医学书的人往往是直接抱着大内科、大外科来看的。由此我明白了为什么医学院本科是五年而其他专业是四年，为什么医学生必须有长达一年的实习，毕业工作后还要有至少一年的转科（在各大科室轮流学习各4个月），我也明白了为什么要有上级师生来指导住院医生5-6年，而其他专业大多一工作就可以独挡一面。
　　
　　打字打的慢，这几页都打了一夜的时间，现在已经是6:19了
　　就说到这里吧，不用睡觉了，8点还要工作
　　
　　我是已经决定要永别临床了，从事基础研究。
　　
　　希望其他的同行们保重，希望师弟师妹们保重
　　希望每一个还在临床战斗的同行们把握好自己的良心，尽到自己的职责！

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