李天笑:歐巴馬醫改方案為何舉步艱辛

2009-08-13 20:43 作者:李天笑 歐巴馬如願以償地當上了總統。但能不能成為林肯或羅斯福，已不取決於他的口才。在經濟復興難以立竿見影時，雄心勃勃的醫改方案能否過關成為測試歐巴馬白宮仕途成功與否的風向標。可謂一發牽動全身。

醫 改方案7月底在眾院過關，但參院沒有對法案進行投票。沒投票的原因，不是歐巴馬不急不推，而是歐巴馬和民主黨議會領導不敢貿然下賭注。共和黨的反對已在意 料之中，主要的是民主黨內保守勢力還沒被說服。當歐巴馬的支持率已從顛峰70%落到55%時，他擔當不起一旦表決失敗的連鎖後果，不得不推遲投票。到目前 為止，民意中支持和反對醫改的人大致持平。

推遲投票後，聯邦議會大廳的辯論挪到了市鎮議事大廳和校園。歐巴馬內閣成員、民主黨參議員和歐巴馬本人紛紛走到各社區，發表講話，推銷醫改方案。大選時才有的群情激憤，甚至火爆衝突場面現在到處顯現。

其 實，大有撕裂美國勢頭的醫改風暴並不帶有「革命性」，它解決的是一個在發展中如何調整和完善的問題，這與在中共統治下的廣泛缺乏醫保形成鮮明對照。美國雖 不提供全民醫保，但醫保涵蓋了85%的人。86%的民眾對目前的醫療體系是滿意的。沒保險和不滿意的只佔15%左右。這個涵蓋比例在中共統治下的大陸幾乎 是倒過來的。中國有66%的人沒有醫保，農村高達80%。與此同時，中共高幹及家屬佔用了整個公費醫療的80%。相比之下，美國要解決的是15%人口的醫 保問題，而中共要解決的是2/3人口的醫保問題。兩種制度下的醫療資源傾向和優劣一目瞭然。

美國大多數人是通過就業時僱主購買醫療保險(雇 主可免稅)，僱主交88%，個人交12 %。65歲以上退休人員可享受Medicare。貧困人群、孕婦等可享受Medicaid。退伍軍人可享受特別的老兵醫療。此外，美國規定醫院不得以支付 能力為理由拒絕病人的急診需求。這套體系既保證了市場競爭的活力，也保障了弱勢群體的就醫需要，體現了人性和人道主義精神。

歐巴馬醫改方案 有三大原則或三個方面。第一，歐巴馬要成立一個公共醫保機制，擴大醫保覆蓋面。這其中包括成立聯邦非營利保險機構、沒有向員工提供醫保的僱主必須向政府貼 錢、聯邦向合乎資格申請者發醫保補貼、向年收入35萬美元以上者征額外稅、實行強制性兒童醫保、為失業人口提供臨時醫保等。其主導思想是解決15%或4千 7百萬人無醫保的問題。

第二，歐巴馬要降低醫療成本。這其中包括成立獨立的聯邦評估機構、用法律保證每戶家庭降低$2500美元保費、減少政府在Medicare和Medicaid上的花費等。

第三，歐巴馬要保證民眾擁有優質或可承擔的醫療護理。這其中包括成立醫療監管機構，控制醫生多開藥多檢查；實行信息交流幫助患者找到最佳醫保、建立醫療電子檔案，使醫療結果衡量標準化等。

儘管歐巴馬反覆強調醫改並不意味著美國人會失去保險或選擇自由，但他的醫改方案依然遇到巨大阻力。醫改為何舉步艱辛？美國人的歡呼聲和噓聲僅僅代表了醫改的艱難，還是有更深的含義？

顯然，歐巴馬醫改方案有明顯不清晰處：如醫改需要的1.6萬億巨額負擔誰來買單、巨額投入會不會導致向中產階級增稅、如何處理政府介入醫療系統可能會帶來的權力濫用、以及墮胎受保等問題。在這些問題未被澄清和理解之前，民眾完全有理由提出各種質疑。

另 外，歐巴馬醫改所稱的最關鍵受益者是一個複雜的群體。醫改的主導依據一直是美國有4千7百萬人沒有醫保。但這中間並不是所有的人都買不起保險。事實上，這 4千 7百萬人中真正買不起保險的人只佔47%，稱為非自願無保險群體。其餘53%屬自願無保險群體，如小公司僱員、自我僱用者、合同工、臨時工、半職員工等。 這些人不是買不起保險，而是不願買，其中有多種複雜原因：有的覺得花大筆錢買保險會降低生活水平；有的認為身體狀況尚可，買保險不如攢錢等，不一而足。是 否應該強迫人人買保險(包括不願買的人)，這涉及到有關自由權利的命題。

而且，這次歐巴馬醫改除了帶有民主黨劫富濟貧的特點，居然還遇到了貧富兩極的共同反對。1.6萬億巨款的一半要來自減少對Medicare和Medicaid的補助，另一半要來自增加對年收入35萬美元以上富人的稅收，這就同時激起了窮人和富人的聯合抵制。

然 而，歐巴馬醫改方案的進退維谷也恰恰反映出美國民主的精髓。一個法案在美國的出臺決不可能是草率和專權的。它的通過必須反反覆覆考慮到各個團體利益的綜合 平衡，其最終結果必定是各種民眾利益妥協的結果，如移民團體、病患團體、職工團體、醫生公會、私人保險公司、小企業主聯盟、製藥廠等。像三峽工程那種行政 壓力下的表決和人大代表根據黨的指示立法是絕對不可想像的。

民眾的不同利益反映到議會就決定了議員的投票意向。因此，嚴格地說歐巴馬醫改方案受挫，並非由於兩黨爭鋒，也並非是民主黨保守派拒不服從黨內領導，包括不聽從歐巴馬的旨意，而是他們必須聽從選民的意見，否則輕易投了贊成票，完全可能在2010年被選民炒魷魚，捲鋪蓋走人。

(文章僅代表作者個人立場和觀點)