吃了一帖合格中醫診所開的「顧腎」中藥煎劑，七十四歲老翁竟精神錯亂，家屬緊急送醫，本以為是中風，後來才發現老翁吃了具毒性草藥曼陀羅中毒。
臺北榮民總醫院毒物科醫師表示，過去曼陀羅中毒案例，都是在郊外亂採食，或到中藥房自行買來吃，服用中醫診所開的方子導致曼陀羅中毒，還是頭一遭。
臺北榮總臨床毒物科主治醫師吳明玲表示，老先生服用某健保中醫診所開的飲片處方，也就是中藥煎劑後，約莫半小時即出現頭暈、無力及臉潮紅的症狀，並產生意識障礙，胡言亂語，甚至出現幻覺，連自家人都不認識。家屬原以為老先生是中風，緊急送醫，經過電腦斷層等檢查確定不是中風，於是懷疑為中毒症狀，轉至臺北榮總毒物科就醫。
吳明玲指出，老先生轉診後，雖然意識稍微有恢復，但仍胡言亂語、躁動不安並出現幻覺，由於病患同時有血壓升高、心律不整、恥骨上方腹脹、壓痛及尿液滯留等症狀，經診斷為曼陀羅中毒引起的「抗乙醯膽鹼症候群」。
易與凌霄花混淆誤用
吳明玲表示，家屬將老先生服用的「顧腎」飲片處方送到醫院化驗，發現這帖方子中共有十七種中藥材，其中竟有具毒性的曼陀羅。
至於診所開的藥方是誤用曼陀羅或是劑量過高？吳明玲表示，病患無法提供醫師處方，不能比對判定，不過，曾發生曼陀羅花遭誤用為具有活血化瘀藥效的凌霄花，因為兩種草藥乾燥後外觀很像，容易混淆，過去臺灣及香港均曾發生過曼陀羅花被誤用為凌霄花而中毒的案例。
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